肾脏病学-泌尿系统疾病课件

1、泌尿系统疾病,总 论,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 近20年肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等 4 肾移植,一、肾脏的解剖和生理功能,1 肾单位 2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障 3 肾小球旁器,肾 单 位,血管球 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 亨利氏襻 肾小管 远端小管 集合管 肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）,肾 小 球 毛 细 血 管 滤 过 膜,肾 小 球 旁 器,肾小球滤过功能,肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压,肾小球滤过功能（续）,肾小球滤过率（GFR）： 120125ml/min/1.73m2体表面积 肾血浆流量：650ml/min 肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重

2、吸收 终尿： 1500ml/日,肾小球滤过功能（续）,影响滤过率因素： 有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变； 血浆流量改变。,肾小管和集合管重吸收分泌功能,分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收,肾小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节,肾小管和集合管重吸收分泌功能,远端小管泌氢、泌氨功能 尿PH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+ 尿液浓缩稀释功能,肾脏所分泌的激素类型,血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素,维生素D的代谢,7-去氢胆固醇皮肤胆骨

3、化醇肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质,二、肾脏疾病的评估,（一） 估计疾病的病程 急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要,（二）尿液检查 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml,（二）尿液检查（续） 2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持续 150mg。 尿蛋白/肌酐比率200mg/g。 微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg/d； 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类： 肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 组织性蛋白尿。,（二）尿液检查（续）,3. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别： 色素尿 （ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：内科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。,鉴别血尿来自肾实质或泌尿道,（1）尿红细胞形态 （2） 三杯试验 （3） 伴随症状 （4） 尿检异常 （5） KUB

4、+ IVU （6） 膀胱镜,二、尿液检查（续） 4. 管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型,二、尿液检查（续） 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养 菌落计数105/ml,（二）尿液检查（续）,6. 气尿 7. 乳糜尿 8. 尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶,（三）肾功能检查,小球功能检查,血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率 尿素： 产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢 和肝功能； 排泄：肾小球滤过率和尿量； 增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入， 内源性高代谢； 减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。,小球功能检查（续）,肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能 内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。,小管功能检查,莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析,（四）影像学检查 超声 静脉尿路造影 CT

5、 MRI 肾血管造影 放射性核素等,腹部尿路平片+静脉肾盂造影,简称： KUB+IVP 反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） 肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 双侧体积减小：肾小球、肾间质病变,（五）肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等。 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等。,肾穿刺,经皮肾活体组织检查，尤为重要。 指征： 肾病综合征； 不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎。,肾穿刺（续）,反指征： 单一肾脏； 双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染； 多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影,三、肾脏疾病常见综合征,肾炎综合征 蛋白尿、血尿、高血压为特点。 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征,肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS),大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/L) 高度水肿 高脂血症,高血压:

6、可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。 肾血管性高血压和肾实质性高血压。 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。,无症状性尿异常 蛋白尿及血尿,慢性肾衰竭综合征 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。,尿频排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。,四、肾脏疾病的防治原则,1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究 2、降压治疗 3、对症治疗 4、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝 等的应用 5、肾脏替代治疗 腹膜透析、血液透析、肾移植 6、中西医结合治疗,病 因 肾脏疾病的 病 诊断 理 功 能,肾脏科需重点掌握用药,肾脏科常用药 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 降压药 利尿剂 抗凝剂,肾小球疾病,肾小球疾病概述,一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病 我国慢性肾衰的主要原因 包括原发性、继发性、遗传性等,原发性肾小球疾病的分类,临床分类 急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis） 急进性肾小球肾炎 （Rapidly progressive glomer

7、ulonephritis） 慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis） 肾病综合症（Nephrotic syndrome） 隐匿性肾小球肾炎（Latent glomerulonephritis）,病理分类,一、微小病变性肾病（minimal change nephropathy） 二、局灶性节段性肾小球肾炎 （focal segmental glomerulonephritis ） 三、弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎 四、未分类的肾小球肾炎 （unclassified glomerulonephritis ）,增生性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis ） 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis ） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangial capillary glomerulonephritis ） 致密沉积物性肾小

8、球肾炎 （dense deposit glomerulonephritis ） 新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）,发病机制,免疫反应 体液免疫、细胞免疫 炎症反应 炎症细胞、炎症介质 非免疫因素 高血压、蛋白尿、高脂血症,临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,一、病因及发病机制,少数由急性肾炎发展所致 大多数病因不清，起病即为慢性 起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用,二、病理 三、临床表现及实验室检查 早期症状不典型，有些无症状 水肿 蛋白尿13g/d，尿中见RBC、管型等 血压正常或升高 肾功能正常或轻度受损（GFR下降） 随病情发展，数年数十年可出现肾功能减 退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿

9、、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。,四、诊断及鉴别诊断 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病 。,五、治疗,饮食 良好控制血压利尿剂；ACEI；血管紧张素受体拮抗剂；CCB；-受体阻滞剂; -受体阻滞剂;其他。 限制食物中的磷 应用抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁） 中医中药 丹参 黄芪 当归 雷公藤等 避免加重肾脏损害的因素,本次课程要求: 1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现、肾性高血压的治疗原 则及常用降压药种类。 2、熟悉尿液检验的常见的异常表现及意义。 3、了解肾脏疾病的防治原则。,复习思考题 1、肾脏病常见的表现有哪些？ 2、试述肾脏的内分泌功能？ 3、肾小球旁器的构造及功能。 4、肾脏病常见的表现有哪些？ 5、肾性高血压的治疗，抗高血压药物的分类。,参考书目及网址： . 肾脏病学（第2版），王海燕编著， 人民卫生出版社，1997。 . 实用肾脏病学 （第1版），董德长编著， 上海科技出版社，1999。 .实用内科学（第12版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，2005 。 登录：http:/www.kidney.org.tw,肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS),一、定 义

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