医院管理案例：夯实标准砥砺前行

1、,主 题 （医院感染控制 WS310.2-2016）,夯实标准 砥砺前行,目 录,PART02,PART03,PART04,PART05,PART 01 执行标准背景,执行标准背景-机构简介,我院由美国卫理公会于1897年创办，是省卫计委直属的集医疗、保健、科研、教学和体检于一体的大型“三级甲等”综合性公立医院，今年是建院120周年。医院现有实际开放床位1646张。拥有PET/CT及回旋加速器、四维螺旋双源CT及高能医用直线加速器、3.0核磁共振、飞秒激光和准分子激光系统、数字减影大C臂机、ECT、OCT等具有世界先进水平的现代化医疗设备。神经内科专业为“国家临床重点专科”。心血管介入、眼科、器官移植科、病理科、整形颌面外科（唇腭裂）专业、老年医学科和胸腺肿瘤外科为“全省医学领先专业”。呼吸内科、消化内科、心内科、ICU和护理专科为“省级临床重点专科”。眼科、临检中心、病理科、肾病学、冠心病介入和省健康管理（体检）为全省医疗质量控制中心。,执行标准背景-优秀管理团队,执行标准背景-优秀管理团队,温馨和谐的大家庭,执行标准背景-专科护士（11人）,执行标准背景-科室优势,医院消毒供应中心

2、于2008年率先在江西实行了集中供应，同时也是最早执行2009年版消毒供应中心行业标准的医院，根据标准内容修订完善了各项规章制度和操作规程，保障了医疗质量安全，得到了临床科室的好评，推动了全省消毒供应中心的快速发展，但通过8年的运行，外来医疗器械的管理仍然存在一些问题和不足，是行业领域内的重点、难点。,2009年4月1日国家卫计委首次颁布消毒供应中心三个行业标准,在2017年的江西省180家二级甲等以上医院调查结果中可以看到：在处理流程上，仍有7%的医院器械使用后未处理直接取走，40%的医院未经CSSD处理而直接由手术室简单清洗后取走，存在极大感控风险！,目前医院手术使用后的外来器械经以下哪种处理后才交给厂商取走？,江西省外来医疗器械相关数据调研,PART 02 执行标准计划,执行标准计划-执行标准的目标,【目标】按照国家卫计委颁布的消毒供应中心三个行业标准为准则，修订或制订相关制度、职责及操作流程，严格按标准流程执行，提高消毒供应中心外来医疗器械处理质量。,执行标准计划-执行标准的策略,回 收,执行标准计划-执行标准的策略,注重细节 把握过程 严按流程,加强此重点环节的质量控制，信息

3、登记详细、具体，并准确录入信息系统,PART 03 执行标准过程,PDCA又叫戴明环，包括质量计划的制订、实施、检查、改进的过程，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。经科室质控小组讨论后决定采取PDCA对外来医疗器械用后处理不规范进行改进。,质量管理方法PDCA,骨科发展迅速，外来医疗器械使用日益频繁，因其种类繁多、结构复杂、专业性强、涉及部门及环节众多等特点，风险极高，外来器械用后处理不规范是尤其值得关注的问题。,PDCA P：计划,WS310.2 4.7-2016 明确规定：外来医疗器械使用后应经消毒供应中心清洗消毒后方可交还。,PDCA P：计划,外来医疗器械用后处理不规范,PDCA P：计划,多部门联合管理 强化职能部门在外来医疗器械管理中的职责，加强检查，要求外来器械使用后必须返回消毒供应中心清洗消毒后方可带离医院。,PDCA D：执行,明确各部门的职责，制订相关部门职责 修订外来医疗器械相关制度流程 （1）植入物准入流程 （2）行政质量管理 （3）外来器械和植入物流转管理,PDCA D：执行,多部门联合管理,PDCA D：执行,多部门联合管理,邀请外来医疗器械商参观学习消毒

4、供应中心手术器械处理流程，提高专业认识。,邀请外来医疗器械商亲身实践，增强风险意识。,1,2,3,与外来医疗器械商加强沟通、协调,PDCA D：执行,建立消毒供应中心与外来器械商的微信交流群，做到有问题及时沟通，第一时间解决。,PDCA D：执行,建立外来医疗器械工作小组 各司其职,PDCA D：执行,设置一名外来医疗器械沟通护士，搭建沟通桥梁,PDCA D：执行,沟通的纽带专科器械护士 沟通的作用重要 沟通的基础信任 共同的目标一致,沟通协作,制定详细的外来医疗器械管理制度、处理流程,PDCA D：执行,持续做好外来医疗器械专岗培训,PDCA D：执行,消毒供应中心实行“首接负责制“,PDCA D：执行,实施信息追溯“闭环管理“,PDCA D：执行,质控小组加强督导,科室质控小组和区域组长加强监督，定期与不定期的检查，如发现未提供器械说明书的一律拒绝接收！,PDCA C：检查,PDCA C：检查,用信息系统查询未返洗的外来医疗器械,外来医疗器械专岗护士定期在信息系统中查询使用后未传至消毒供应中心返洗的器械，如有则及时与相关人员取得联系，清洗消毒后交还器械商。,PDCA实施前,PDCA

5、实施后,PDCA D：效果,PDCA D：效果,PDCA D：效果,标准化,PART 04 执行标准成效,执行标准成效-提高了团队科研水平,通过认真学习行业标准，科室团队的科研水平得到提高，近五年立项并结题的省科技厅和省卫计委的课题6项，完成论著4本、论文45篇，与外来医疗器械管理相关课题、论文如下：,执行标准成效-传经送宝,共举办了8期全国继教培训班和2期省级继教培训班，采取“走出去，引进来”的策略，聘请全国各地知名专家授课，针对国家颁布的行业标准相关内容重点培训，为全国各地的学员们“传经送宝”，学员们好评如潮。,执行标准成效-传经送宝,举办的多期培训班中，有2期外来医疗器械专题，授课内容丰富多彩，学员们纷纷表示受益匪浅。,执行标准成效-传经送宝,精心的课程安排,执行标准成效-专业价值受肯定,我院消毒供应中心自2008年集中供应以来，共接待参观累计1600余人，免费两周实践培训达500余人，在控制院内感染方面起到了举足轻重的作用，强有力的推动了全省消毒供应中心的快速发展，得到了省卫计委和院感质控中心的一致好评！,执行标准成效-专业价值受肯定,PART 05 执行标准总结,执行标准总结 - 管理/执行的经验,制度建立有，笼统不完善，制度应详细具体 岗位设置有，细则不明确，职责与操作应同步 操作规程有，要点不突出，进一步细化质量标准,执行标准总结 - 管理/执行的经验,运用信息追溯系统 实现闭环管理,执行标准总结 - 管理/执行的经验,外来医疗器械处理流程重点,规范交接,把握重点 规范细节 一丝不苟 守护健康,清 点 签 收,分类清洗,装配包装,灭菌参数,监测跟踪,总结,国家卫计委颁发的消毒供应中心行业规范至今，通过培训学习，与相关管理部门加强沟通与协调后，外来医疗器械用后处理不规范问题已经得到了较大的改善，器械清洗质量也得到明显提高，但是外来医疗器械的管理仍然存在一些问题，只有加强外来医疗器械处理的环节质量控制，认真做好每一步，才能减少感染的发生，为患者的安全保驾护航！,江西省人民医院,感谢聆听 为保障病人安全而努力！,

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