日间手术在地市级公立医院质量精细化管理中的探索实践

1、日间手术在地市级公立医院质量精细化管理中的探索与实践（2018年）摘要：德阳市人民医院自2016年6月在地市级医院中率先成立日间手术中心，2017年开展日间手术8135台次，占全年择期手术40.27%，占全院总手术的24.76%，达到了医院、患者、医保三方受益的目的。德阳市人民医院通过项目管理方式推进日间手术工作，突破了医保支付瓶颈，研发了信息支撑系统，构建了有效的绩效奖励机制，解决了日间手术管理的相关难题，建立了适用于地市级公立医院开展的日间手术管理模式，是新医改背景下确保医院公益性和保障医院持续健康发展的有益探索。德阳市人民医院日间手术管理得到了中国日间手术联盟的肯定，受邀出席第四届日间手术联盟大会作进行经验交流，并得到了国务院医改领导小组简报肯定。关键词：日间手术；地市级公立医院；实践；信息化；医保；绩效一、背景日间手术的概念最早于1909年由英国小儿外科医生James Nicoll提出，日间手术是住院流程再造的先进管理模式，既能有效降低医疗费用、缩短患者住院时间、加快床位周转、优化现有医疗卫生资源，可提升医疗机构的服务品质和患者就医满意度。我国日间手术起步较晚，自2001开始，

2、陆续在武汉、上海、成都、北京等地开展日间手术。目前，制约日间手术开展的主要问题有：医保支付制度，医务人员积极性，日间手术规范等问题1。新医改以来，公立医院综合改革及其配套的取消药品加成、分级诊疗等制度的相继出台，公立医院，特别是地市级公立医院的生存和发展空间受到了前所未有的压力和挑战。在这种形势下，我院认识到：地市级公立医院必须调整发展思路，不等，不靠，加强自身内涵建设，提升工作效率，以应对新医改已经带来和即将带来的挑战。经认真谋划，医院选择从日间手术为突破，以这种诊疗流程的再造工作模式为试点，开启适合自身的公立医院综合改革“破冰之旅”。二、实践情况我院自2014年启动日间手术筹备工作，2015年8月开始在个别外科试点，2016年6月率先在地市级医院成立日间手术中心，自此正式推进日间手术相关工作。（一）突破医保支付瓶颈，有效减轻患者负担很多地方的医保监管部门将日间手术视为门诊手术，不按住院报销；或者仅将住院费用纳入报销，而门诊方式进行的手术相关评估检查费用不予报销或难以报销2。基于日间手术“住院时间短、平均花费少”的优点，医院将前期试点数据进行分析比对、反复与医保经办机构沟通协调，并邀

3、请其一同赴外地参观交流，转变观念，学习有益经验。最终获得了医保政策对日间手术的认同和支持，不仅政策上允许将术前评估检查费用纳入医保报销，同时医保经办机构积极配合调整结算系统后台程序允许 “预入院期间”的检查评估费用与 “正式住院期间”产生的费用合并上传，为实现不同时间段的费用结算的无缝衔接、最大程度优化流程、方便患者费用在院结算创造了便利条件。（二）研发信息支撑系统，解决流程效率难题作为省内第二所、地市级第一所成立日间手术中心的医院，在系统建设上可以借鉴经验相对缺乏，系统建设更没有一点可以复制的模式。经反复沟通与论证，医院开发了一套预约入院信息系统。具有以下几个明显优势：1.流程环节少，避免病人重复排队；2.病人医嘱及报告信息完整；3.程序功能一体化设计，与医院信息系统融为一体；4.流程管控严格，预约入院、术前检查、正式入院、术后出院到出院随访每个阶段均严格按照日间手术质控要求进行管控。从系统投入实际使用到现在，完全达到了设计的初衷和目的。优化了病人的就医流程，达到了社保监管要求，满足了医院管理需要，切合医院实际需求。实现了以信息化建设为抓手，优化病人就医流程的目的。（三）制定规范诊疗

4、标准，确保手术质量安全在2015年1月12日国家卫生计生委发布的关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知(国卫医发20152号) 3中，明确提出“医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术”。为保证日间手术的安全，国外制订了可以进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等规范性 文件和临床路径，保证了日间手术的安全，避免了潜在的纠纷4。我院围绕规范化诊疗，主要开展了以下几方面工作：1.加强临床路径管理，对疾病诊治进行标准化；2.建立微创培训基地，成立介入与微创中心，全面实施外科手术“微创化”；3.从术前用药、麻醉方式及术式选择、镇痛、术后营养支持及运动等多方面建立标准日间手术路径；4.快速康复理念的引进及临床推广。上述基础性工作为日间手术顺利开展奠定了良好基础。在此基础上，医院对日间手术实行了严格的病种准入、术式准入、主刀准入、患者准入，实行严格的授权管理，先后制定了日间手术管理办法和六批次日间手术病种名录及主刀医师授权名单，严把“入口关”。同时，患者出院前，再次评估，不达标准患者转入

5、专科继续治疗；出院后7天内，再次进行电话、门诊随访，了解情况并进行康复指导，控好“出口关”。此外，医院还与市内24家医疗机构建立了双向转诊机制，术后特殊情况可就近进行初步处理后再经绿色通道入院治疗。上述规范化诊疗工作的推进，确保了医疗质量，保障了医疗安全。（四）构建绩效奖励机制，激发员工创新动力日间手术带来医院整体和系统的工作流程重构，日间手术的顺利推进离不开绩效的鼓励与支持5，必然需要与之配套的绩效激励机制。该机制具有以下特点：1.全程管理，节点梳理，突出绩效协同。绩效激励覆盖日间手术全流程，关注日间手术重要节点岗位，评价手术医师、麻醉医师、临床护士、手术室护士、日间手术中心具体参与人员的劳动价值、技术难度与承担风险，打破原有以科室为主的利益分配格局，按照日间手术流程，设计整体绩效，让绩效引导员工加强协同合作和共享共赢。2.构建日间手术绩效考核指标体系。构建基于工作负荷、工作效率、卫生经济学指标、医疗质量四个方面的绩效考核指标体系。工作负荷以日间手术台次、手术疑难程度为指标，工作效率以平均住院日、床位周转次数（外科系统及医院整体）为指标，卫生经济学指标包括次均费用、材料占比、药占比三

6、个指标，医疗质量包括非计划再次手术、手术并发症、治愈率、随访率、再入院率五个指标。3.日间手术与单病种费用控制相结合。从日间手术单病种费用分析入手，优化费用结构，重点从耗材、药品进行梳理，剔除非必要项目，为合理控制日间手术费用进行基础工作，让患者从时间成本、经济成本上有明显的获得感。4.绩效激励兼顾医院可持续发展、科室综合管理以及员工个人价值体现。以2014年8月-2015年7月历史数据为标准进行测算，基于病种成本和项目成本，预估日间手术开展后病例增加带来的效率提升和医院效益增加，测算医院在日间手术开展后的成本收益，确定合理的激励标准。临床科室绩效根据不同手术级别，在普通手术激励标准上实施2.3-3倍个人绩效激励，同时将手术相关工作量纳入科室绩效。手术室、麻醉科、日间手术中心等平台科室，实施工作量绩效激励。（五）借鉴项目管理经验，快速植入日间手术 医院在推进工作时，通常按照职责分工，由各行政、后勤科室各司其职，分工协作。大多数工作能通过这种传统工作模式得以落实，但对于日间手术这一流程再造工作来讲，传统模式时间长、效率低，难以满足需要。“短、平、快” 是日间手术的特点，为确保该工作顺利推

7、进，医院借鉴项目管理这一在企业界广泛应用的管理工具，在2015年10月成立了“日间诊疗工作推进项目组”。项目组由业务副院长亲自挂帅，医务、护理、医保、运营、信息等管理部门共同参与，以项目管理为平台，建立了跨部门的“MDT”管理团队，打破了传统科室管理壁垒，统筹协调日间诊疗相关工作资源，确保日间手术工作在有限的时间、人力、物力和财力投入下能顺利推进。三、日间手术模式在地市级公立医院应用的经验总结日间手术中心经过19个月的顺利运行，我院已经建立了一套相对成熟的日间手术管理管理制度与经验，可供地市级公立医院借鉴。（一）创新预约入院与医保支付新模式是关键日间手术在国内推行困难最大的瓶颈问题就是固有的医保支付观念和管理方式。我院凭借临床路径管理成功经验和日间手术试点情况，经过反复沟通，消除了医保经办机构对该项工作中可能存在扩大指针、增加不必要费用的担心，获得了医保政策的认同和支持。结合我院实际情况，医保经办机构创新性的制定了德阳地区预约入院与医保支付新模式，破解了日间手术的关键环节。（二）确保流程顺畅的信息化是基础日间手术是对诊疗流程再造，破除不必要的环节，传统工作模式无法满足工作需要。要确保流

8、程顺畅，就应对各环节制定相应控制规则，将医院自身管理制度和医保监管制度融入信息系统建设中，并满足以下要求：1.患者信息可供临床及医技科室调阅；2.与其他业务系统互联互通；3.融入管理细则，实时管控。（三）严格的诊疗规范是根本日间手术患者住院时间短，质量和安全是首要问题。日间手术的内涵和适宜范围始终是各地区、各医院开展日间手术，保障医疗安全的重要依据6。因此，在开展日间手术，务必要建立与自身技术水平相适应的诊疗规范，如临床路径管理；要建立相应的质量控制体系，如病种准入、术式准入、主刀准入、患者准入，不仅确保医疗质量和安全，也打消了医保经办机构对扩大指针收治病人、过度医疗的担心和疑虑，获得了更多的认同和主动支持。（四）绩效激励是正常运转的核心日间手术的实施，其核心在于医务人员的积极性。我院通过对原有手术流程进行梳理与改进，探索适合日间手术的高效运行诊疗流程，对医务人员的工作态度、思路、效率等提出更高的要求。绩效方案围绕日间手术流程重构进行调整，激励医务人员在更强工作压力、更高技术难度、更大风险承担的新形势下，提升诊疗能力，提高工作效率。打破了原有利益机制，激励日间手术相关科室协同合作，紧密

9、配合，提升日间手术整体运行效率；带动医院床位、手术间、人力和设备等资源的利用效率提升，降低患者诊疗成本，促进医院整体经济效益与社会效益的提升。（五）符合自身实际的MDT管理团队是前提职能科室责任范围划定明确，决策、管理过程过于理性，会导致组织僵化，对环境的变化反应迟钝，而处于直线(纵向)权力结构中的职能科室，因清晰的“责任边界”划定形成了“部门之墙”7。日间手术不是单纯的住院时限管理，而是资源高度集中的流程再造，需要多部门、多学科共同参与。因此，一定要有团队管理与协调，以MDT管理团队的方式开展工作，确保工作有序推进，取得实效。四、社会效益与评价总的来说，我院通过19个月的实践探索，在日间手术管理方面大胆尝试，勇于创新，取得一定成效，病种费用明显下降、床位使用效率显著提升，并取得了良好社会效益与评价。国家卫生计生委2018年2月7日例行新闻发布会文字实录显示：全国一半以上的三级医院开展了日间手术，日间手术量占择期手术比例12.8%，1340家医疗机构设置日间病房8。据统计，我院日间手术中心运行仅19个月，仅2017年开展日间手术8135台次，占全年择期手术40.27%，远高于全国平均水平。随着日间手术的推进，资源利用效率明显提高，医务人员积极性充分调动，诊疗效率明显提升，患者经济负担明显减轻，医保经费使用效率进一步提升。2016年8月，中国日间手术联盟来院调研，对日间手术模式和成效给予肯定；2016年10月，医院日间手术中心负责人和市医保局相关负责人受邀赴上海参加中国第四届日间手术联盟大会，交流分享了日间手术中心的经验和体会；2017年7月，医院日间手术管理经验经中国网报道推广；2017年11月，国务院医改办简报肯定德阳日间手术模式在医改方面的示范带动作用；2018年1月10日，健康报对医院日间手术相关工作进行专题报道。表1 日间手术台次及占择期手术比例分析表时间日间手术台次环比增幅（%）日间手术占择期手术比例（%）环比增长百分点2015年8月-2016年7月246214.92016年8月-2017年7月6802176.3%3

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