精品弥散性血管内凝血

1、第九章,弥散性血管内凝血,弥 散 性 血 管 内 凝 血,英 语,概 念,DIC： disseminated intravascular coagulation,是在多种病因作用下，以凝血因子和血小板激活、凝血酶生成增多为发病共同通路，进而广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和以凝血功能障碍为特征的病理过程。,表 现,出血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血,第一节,DIC的病因学、分期与分类,一,原 因,1、感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热 2、恶性实质肿瘤: 脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎等 3、产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术 4、血液病：白血病、溶血 、红细胞增多症等 5、广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植 6、其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎,血凝状态的时相性变化,高 凝 状 态,纤溶 状 态,低 凝 状 态,凝血系统过度激活，血液高凝状态，微血栓形成，临床表现：休

2、克、急性肾功能障碍、肢端紫绀等,凝血因子和血小板大量消耗，血液低凝状态，临床表现：出血、溶血、器官功能障碍、休克等,继发性纤维蛋白溶解，血液凝固性显著下降，临床表现：广泛出血及多器官功能衰竭等,二,分 期,继发性纤溶亢进期,高 凝 期,消耗性低凝期,凝 血 酶 增 多，微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血,纤溶酶增多，FDP形成,三,分 类,根据病情速度分类,根据机体代偿分类,1、急性 DIC 2、亚急性 DIC 3、慢性 DIC,1、失代偿型 DIC 2、代偿型 DIC 3、过度代偿型 DIC,各型DIC的特征,急性DIC： 多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。,亚急性 DIC： 多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。,慢性DIC： 多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。,失代偿型 DIC： 多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优

3、势，数量减少。临床表现：出血、休克。,代偿型 DIC： 多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。,过度代偿型 DIC： 多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。,第二节,弥散性血管内凝血的发病学,发病环节,凝血作用增强 纤溶系统抑制,凝血与抗凝血的诸多相关因素 （血凝、抗凝、纤维蛋白溶解）,生理性凝血三步骤,1、小血管收缩 2、血小板和凝血系统的激活 3、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性,凝血三阶段：,1、X的激活 2、II（凝血酶原）的激活 3、I（纤维蛋白原）的激活,内源性凝血系统,高分子激肽原 前激肽释放酶,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,a,a,Ca2+,a,（非蛋白，加速）,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,a,Ca2+,血管内皮损伤 接触胶原,Ca2+,纤维蛋白原,Ca2+,a,1-6 min,表面复合物,（磷脂，界面）,外源性凝血系统,组织因子,凝血酶原激活物,凝血酶原,凝血酶,a,a,Ca2+,组织损伤,Ca2+,a,Ca2+,纤维 蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,a,Ca2+,a

4、,15 sec,磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘,抗凝血系统,1、体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统） 2、细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）,组织因子途径抑制物,Ca2+,Xa,a,Xa失活,内皮细胞,TFPI,抗凝血酶和肝素,去除凝血酶,去除 a, a,a,a,抗凝血酶作用机制,IIa、VII、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶含精氨酸残基，肝素可加速其结合！,肝素的作用机制,肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微粒，防止血栓。增强抗凝血酶作用，共同,蛋白C系统 (Protein C System),凝血酶,内皮细胞表面,血栓调节蛋白,纤维蛋白溶解(Fibrinolysis),组织、血管、XII依赖性,纤维 蛋白原),纤维蛋白 降解产物（FDP）,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物 抑制物,a,前激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,1、FDP的功能：具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用 2、临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于： a

5、)原发性纤维蛋白溶解功能亢进； b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：DIC, 高凝状态、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等； c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）； d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,纤维蛋白降解产物 （fibrin degradation products, FDP）,血管内皮细胞的作用,血小板在凝血中的作用,血小板膜内侧面磷脂:凝血因子和凝血酶原活化的反应场所. 释放凝血因子,ADP,TXA2等促进凝血. ADP激活 GP Ib受体，von WilleBrand因子与胶原结合 血小板黏附； ADP激活 GPb-a受体与纤维蛋白原结合 血小板聚集.,机体抗凝因素,单核巨噬细胞和肝细胞：清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。 血流粘滞度：稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。 内源性抗凝物质 纤维蛋白溶解系统,DIC发病机制总结,凝血因子与血小板 耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白 降解产物,凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联,问题： 1、DIC的概念、分期与特点? 2、血液的凝

6、血与抗凝因素? 3、DIC的发病机制？,组织因子大量释放的常见疾病,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,不同组织组织因子活性比较,1、重度感染和内毒素血症 2、大量抗原-抗体复合物生成 3、持续广泛的组织缺血缺氧 4、重度酸中毒等,广泛血管内皮细胞损伤原因,1、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损 2、肝功能障碍(激活的凝血因子灭活减弱,抗凝物质减少：抗凝血酶,蛋白C,蛋白S 3、血液高凝状态(3周始 妊娠后期:凝血因子、血小板含量； 酸中毒:肝素活性凝血因子活性,血小板聚集性) 4、微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤 5、纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低,影响DIC发生发展的因素,第三节,凝血过程中主要的调节蛋白,1、蛋白C：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：灭活Va、Xa；增强抗凝。 2、蛋白S:存在于内皮细胞或血小板膜，协同激活的蛋白C（APC） 3、血栓调节蛋白：存在内皮细胞，凝血酶受体，降低凝血酶活性，加强APC作用,第四节,弥散性血管内凝血 对机体的影响及临床表现,1

7、、凝血功能障碍诱发出血（bleeding）,1、DIC的早期表现 2、出血程度不同：重-多部位；轻-局部渗血：伤口、注射处 3、多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等,出血的特点,2、循环功能紊乱导致休克,机 制,1、微循环淤滞，回心血量减少 2、舒血管物质增多,3、微血栓导致缺血性器官损伤(器官功能障碍),华-佛综合征（Waterhouse syndrome） 席-汉综合征（Sheehan syndrome）,华-佛综合征（Waterhouse syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。,席-汉综合征（Sheehan syndrome） 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,4、微血管病性溶血性贫血（microangiopthic hemolytic anemia）仅见于DIC,特 征 表 现,裂体细胞（schistocyte ）：红细胞碎片，呈：盔形、星形、新月形,溶血性尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,弥散性血管内凝血及 纤溶 时某些指标的变化,1、血小板的评价指标,数量10010 4 /L或进行性减少,2、血浆凝血因子的评价指

8、标,1）凝血时间 2）纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降,3、纤维蛋白溶解活性的评价指标,FDP检查,鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性,D-二聚体试验,目的：检测X片段 原理：结合FDP,游离纤维蛋白单体，不需酶参与,目的：检测纤溶功能 原理：纤维蛋白多聚体被纤溶酶分解的产物,D-二聚体含量为什么反映FDP变化？,1、纤维蛋白原-纤维蛋白（需要凝血酶作用） 2、纤溶酶分解纤维蛋白的能力强于分解纤维蛋白原 3、FDP增加说明纤维蛋白增多 4、 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物,DIC治疗的病理生理基础,1. 积极防治原发病 2. 早期发现、及时治疗,1）抗凝治疗 2）保护重要脏器功能 3）补充凝血物质 4）适当的抗纤溶治疗,第五节,Key words,disseminated intravascular coagulation (DIC;弥散性血管内凝血) tissue factor pathway inhibitor (组织因子途径抑制物) protein C system (蛋白C系统) thrombinmodulin (血栓调节蛋白) antithrombin (抗凝血酶),Key words,fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白降解产物) Waterhouse syndrome Sheehan syndrome (席-汉综合征) microangiopathic hemolytic anemia (微血管病性溶血性贫血) schistocyte (裂体细胞),Thanks! 谢谢！,

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