胎膜早破子宫破裂产后出血羊水栓塞PPT精品医学课件

1、分娩期并发症,学习目标,一、掌握胎膜早破、脐带脱垂的诊断和防治原则 二、熟悉胎膜早破、脐带脱垂的病因和对母儿的影响 三、熟悉胎膜早破、脐带脱垂的护理程序,胎膜早破,定义,临产前胎膜自然破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17%,原因,胎先露衔接不良 生殖道病原性微生物上行性感染 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 羊膜腔内压力升高 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交 细胞因子,临床表现,症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流 感染时体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味,对母儿的影响,1.对母体影响： 宫内感染和产褥感染、胎盘早剥 2.对胎儿影响： 胎儿窘迫、脐带脱垂、肺炎,处理原则：预防发生感染和脐带脱垂根据不同的病因采取不同的方案，足月或近足月的胎膜早破者绝大数在24小时内自然临产破膜612小时未临产者应引产处理,处理原则,处理原则,1、期待疗法：妊娠2835周，无感染，羊水深度3cm： 绝对卧床休息、预防感染、应用宫缩抑制剂、促肺的成熟

2、和纠正羊水过少 2、终止妊娠： 阴道分娩：35周，胎肺成熟，宫颈成熟 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。,护理评估,健康史 身心状况 辅助检查 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：pH6.5 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、 胎儿上皮 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,护理措施,1.破膜后立即卧床抬高臀部防脐带脱垂 2.做好卫生宣教：保胎治疗；缩宫素引产 3.积极预防感染：破膜12小时后 4.加强巡视 5.给予心理支持,脐带脱垂,定义： 胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。 胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称为脐带先露（或隐性脐带脱垂）,病因,凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。 如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。,对母儿的影响,1.对母体的影响：手术产率高，母体损伤及感染机会相应增加 2.对胎儿的影响：死亡率高，可胎死宫中,临床表现,脐带受压的表现 胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换体位或抬高臀部后可缓解。 （1）未入盆，胎膜未破膜时，脐带暂时性受压致使胎心异常

3、（2）已入盆，且已破膜，脐带严重受压，可造成严重的胎儿窘迫 胎动变频，胎心先加快后减速，甚至消失,处理,1.脐带先露：胎儿已足月，胎心存在，立即行剖宫产 2.脐带脱垂：若胎心尚存，或有变异而未完全消失，或刚突然消失者，迅速娩出胎儿 （1）宫口已开全，胎头已入盆，立即行产钳术或胎头吸引术，臀位者应行臀牵引术；肩先露，立即行内倒转术,（2）若宫颈未完全扩张，应立即行剖宫产术 （3）若宫口未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件，可试用脐带还纳术 3.胎心已消失超过10分钟，确定胎死宫中，顺其自然阴道分娩 4.术后给抗生素，预防感染,护理评估,1.健康史 2.身心状况 3.辅助检查 （1）胎心监护 （2）阴道检查 （3）B超,护理措施,1.加强产程观察和严密听取胎心 2.减轻脐带受压 一旦触及脐带，应将手放入阴道并上推先露部，了解胎儿情况，及时迅速结束分娩 3.心理护理,（rupture of uterus）,子宫破裂,学习目标,一、掌握先兆子宫破裂和子宫破裂的临床表现、诊断及防治原则 二、熟悉子宫破裂的病因和护理程序,疾病概要,子宫破裂：指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的

4、并发症,威胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,原因 1.胎先露部下降受阻 2.子宫瘢痕 3.手术创伤 4.宫缩剂使用不当,分 类 时间：妊娠期破裂和分娩期破裂 部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 程度：完全破裂和不完全破裂 原因：自然破裂和创伤性破裂,临床表现 子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。 症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。,1、先兆子宫破裂,（1）症状 产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快 排尿困难、血尿,（2）体征 胎心：先加快后减慢或听不清 病理性缩复环(pathologic retraction ring),先兆子宫破裂的四大临床表现,病理性缩复环、下腹部压痛、血尿、胎心率改变,2、子宫破裂,（1）不完全性子宫破裂症状 ：产妇自诉下腹疼痛难忍体征：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,（2）完全性子宫破裂症状：突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。 体征：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有

5、缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。,对母儿影响,胎膜未破时，及时行剖宫产术可获得活婴 大出血及感染危机生命,预防,1.建立健全妇幼保健制度 2.严格掌握缩宫素及其他缩宫素抑制剂的使用适应症与禁忌症 3.行助产术 4.密切观察产程 5.第一次剖宫产时必须严格掌握适应症,处理原则先兆子宫破裂者，抑制宫缩，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂；出现子宫破裂者，纠正休克同时及时手术治疗,1.先兆子宫破裂 抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶 尽快行剖宫产术,迅速结束分娩 2、子宫破裂 抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备,护理评估,1、健康史 2、身心评估 3、辅助检查 B超、血常规,护理措施,(一)先兆子宫破裂产妇的护理 1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。 2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。 3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。 4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,(二)子宫破裂阶段,1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量，补充电解质及碱性药物,纠正酸

6、中毒。 2.并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。 3.严密观察并记录生命体征、出入量。 4.急查血红蛋白,评估失血量。,(三)提供心理支持,1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响 2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段 3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力。 4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活。,软产道损伤,学习目标,一、熟悉会阴、阴道裂伤的病因、诊断和防治 二、熟悉子宫颈裂伤的病因、诊断和防治,病因,1.胎儿与产道不适应 2.产程进展过快 3.产程过长、产道受压水肿，伸展性变小 4.会阴、阴道、宫颈病变 5.手术助产损伤 6.其他,临床表现,1.胎儿娩出后、胎盘剥离前阴道流出鲜红色血液，胎盘娩出后宫缩良好，阴道仍有鲜血流出 2.产后检查外阴、阴道及宫颈可见有裂伤见下表 3.外阴、阴道血肿 外阴血肿：局部隆起，皮肤暗紫色 阴道血肿：失血征象，注意有无软产道裂伤,会阴裂伤分度,侧切伤口延裂 阴道黏膜裂伤 宫颈裂伤 会阴裂伤I0 II0 III0,软产道损伤-类型,预防,1.会阴与阴道裂伤的预防 （1）做好产前

7、宣教:防止胎儿娩出过快 （2）妊娠早期做一次阴道检查：有无异常 （3）严密观察产程、产程进展，及时保护会阴 （4）正确保护会阴 2.宫颈裂伤的预防 （1）向孕妇做产前宣教：宫口未开全前避免用力屏气 （2）严格掌握阴道助产术的适应证与禁忌证：宫口开全 （3）不能滥用缩宫素 （4）防止第二产程过长，避免长时间宫颈被胎头压迫时间过长,处理,1.宫颈裂伤缝合 （1）立即缝合 （2）预防感染 （3）失血过多，应给予输血、补液 （4）腹部探查,2.会阴阴道损伤 （1）应及时修补与缝合：胎盘娩出后 （2）修补时将组织对合整齐，注意无菌操作 组织间隙不留空隙，但缝线又不宜过紧过密 （3）接近尿道口时应放置尿管:严重者纱布暂时填塞阴道3小时 （4）阴道血肿时先切开血肿取出血块后找到出血点再缝合，然后压迫血肿处2030分钟，填塞纱布24小时,（5）阴道裂伤 黏膜伤口一般用000号铬制肠线或可吸收线 阴道口附近的粘膜要用000号线 肌肉组织可用000号线 皮肤和皮下组织用1号或0号线 （6）修补度、度裂伤时:直肠壁、肛门括约肌、肛提肌、会阴深浅横肌、球海绵体肌、阴道粘膜、会阴皮肤及皮下组织,髂腹股沟N,生殖

8、股神 经的生殖支,股后部皮下 神经会阴分支,阴蒂背部神经,阴唇神经,坐骨棘,阴部神经,痔下神经,骶骨棘韧带,会阴阻滞,直肠粘膜,确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以00铬制肠线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜,膈,自后部缝合直肠阴道筋膜 以00聚乙醇酸线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔,括约肌,确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以0号或1号铬制肠线缝合 不要牵拉过紧,阴道粘膜,自阴道顶端上开始 使用000号铬制肠线或可吸收线缝合,会阴体,阴道连续缝合 对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合”或完全缝合,会阴,连续缝合关闭皮下 由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合 完全缝合至阴道内打结,护理评估,1.健康史 2.身心状况 评估裂伤程度、出血情况 3.辅助检查 血常规、血型及出凝血时间,护理措施,1.产后注意观察外阴、阴道局部是否肿胀、淤血 2.术后保持外阴清洁干燥 3.会阴裂伤修补后，伤口用无菌纱布覆盖 4.遵医嘱给予抗生素预防感染 5.提供心理支持,产后出血,学习目标,一、掌握产后出血的诊断、预防和处理 二、熟悉产后出血的病因和临床表现 三、熟悉产后出血的

9、护理程序,产后出血,一、概述 产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位。,预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出-产后2小时：80%产后2小时-产后24小时,产房内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,问题,产妇出血的原因是什么？出血是否可以避免？将如何避免？,原因,1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%）。 2、胎盘因素： 3、软产道损伤： 4、凝血功能障碍：少见难以控制。,子宫收缩乏力,1、全身因素： 产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产妇合并急慢性的全身性疾病。 2、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌壁损伤、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中、膀胱受压过长,胎盘因素,1.胎盘剥离后滞留： 膀胱过度充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 2.胎盘粘连或植入 3.胎盘和胎膜部分残留,软产道损伤,急产； 子宫收缩过强； 产程进展过快； 胎儿过大； 保护会阴不当； 助产手术操作不当； 未做会阴侧切、切口过小等。,凝血功能障碍,1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,临床表现,1 阴道流血过多（主要）。 2 贫血、休克的表现。 3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。 4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。 5 子宫底升高。 6 软产道可有裂伤。,宫缩乏力,阴道流血常成间歇性，血色暗红，有凝血块，血量过多可能出现失血性休克 腹部检查：子宫轮廓不清，摸不到宫底,胎盘因素,多表现为胎盘娩出前阴道大量流血。 粘连或植入：出血不止 剥离不全或滞留：胎盘娩出前阴道多量流血 胎盘嵌顿：出现狭窄环,软产道损伤,多发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝 子宫收缩良好,

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