病情评估培训

1、1,病 情 评 估,2014年6月,2,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,3,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,4,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,5,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,6,评估的范围及其重点环节,一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝 拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院 门诊处方治疗,7,评估的范围及其重点环节,二、

2、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后,8,评估的范围及其重点环节,二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天,9,评估的范围及其重点环节,三、急诊病人：掌握评分标准后处理抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？,10,评估时限要求,普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外,11,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,12,确立评估病种的原则,常见病？ 肺炎 多发病？ 脑梗死 进展快？ 脑出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 预后差？ 恶性肿瘤,13,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,单病种过程

3、质量指标的选择：1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2、选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的1类、 级指标为重点的核心质量为指标；3、参考国际上目前在使用的核心质量指标；4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。,14,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,(一）急性心肌梗死危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。TIMI评分 GRACE评分(二）急性心力衰竭左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施心功能分级或6分钟步行试验。,15,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,（三）冠状动脉旁路移植术“实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。“EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风

4、险评分模型。,16,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,（四）社区获得性肺炎到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）病情严重程度评估 （严重指数评分，或-66评分）,17,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,（五）脑梗死到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,18,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,（六）髋关节置换术实施手术前关节功能评估的时间与结果髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。,19,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,20,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特异性评分系统: APECHE评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,mo

5、dified early warning score,21,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,22,APACHE评分系统,急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。,23,24,SOFA评分系统,SOFA（序贯器官衰竭估计评分）主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充,25,26,MODS评分,MODS-multiple system organ failure,1995,Marsha

6、llMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功能失常MODS评分的总分为024分,27,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大,28,29,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法,30,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS房颤卒中风险评分CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级,31,2018/9/4,32,2018/9/4,33,房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):,34,房颤出血评分系统,

7、35,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,36,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,37,临床肺部感染评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,38,39,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降,40,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Genea

8、va评分SYSU评分,41,Wells评分,42,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 急性上消化道出血的Rockall评分 急性重症胰腺炎的Ranson评分 急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,43,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值,44,Rockall 评分,45,急性上消化道出血的Rockall评分,03分 死亡危险很低45分 死亡危险可达3068分 最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,46,外科POSSUM评分,1991年Cope land等根据患者主要症状、 体征、 生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统 ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称 PO

9、SSUM 评分系统 )。,47,48,病情评价结果的体现,门诊病人门诊病历？,49,病情评价结果的体现,另立专页？同意书？ 急诊或住院病人 病程记录？表格？ 告知书？沟通记录？,50,如何在病历中具体体现？,1、首次评估结果填写“入院病人首次评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，应再次评估（上级医师查房记录.）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。,51,如何在病历中具体体现？,4、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或出院前上级医师查房记录）,52,如何在病历中具体体现？,6、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。7、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）,53,如何在病历中具体体现？,8、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。,54,建议,

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