院内伦理临床研究伦理审查

1、药物临床试验伦理审查王元星主任委员南华附一药物临床试验伦理委员会主要内容一、医学与伦理学之间的冲突二、人体生物医学研究的历史教训三、人体生物医学研究国际和国家伦理准则四、药物临床试验的基本伦理准则南华附一医学伦理2004年10月中华医学杂志社在给各中华系列杂志编辑部的通知中要求，从2005年起涉及人体临床研究的论文在投稿须知中增加有关医学研究伦理方面的要求(无伦理临床研究论文被拆撤回)。医学伦理-以人为研究对象试验时，应说明其遵循的程 序是否符合负责人体试验的委员会（单位性的、地区 性的或国家性的）制定的伦理学标准并得到该委员会 的批准，是否取得受试对象的知情同意。南华附一一、医学与伦理学之间的冲突南华附一医学科研中伦理学争议实例医学科研中伦理学争议实例 干细胞治疗 克隆人之争伦理学与科学“尖锐”对立随着科学技术的迅猛发展，临床试验研究中已经随着科学技术的迅猛发展，临床试验研究中已经 出现越来越多的医学与伦理学之间的碰撞。出现越来越多的医学与伦理学之间的碰撞。南华附一案例案例1 1 食管癌术后放疗试验食管癌术后放疗试验 国外某胸外科杂志(2003年75卷)发表中国某著名肿瘤研究所的一篇

2、文章 “Value of Radiotherapy After Radical Surgery for Esophageal Carcinoma: A Report of 495 Patients（食管癌手术后放疗的价值：495病例报告）。编者说：“这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情，没有表 示自愿的同意，他们同意的只是参加治疗”。但编者同时认为该研究提供的 信息非常有价值。该杂志表示：本杂志坚定支持赫尔辛基宣言及其对参加研究的病人 的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的论文。但在发表的文章前面发 表了一篇题为“不合伦理的研究：知情同意的重要性”的长篇评论，说这是不 合伦理的研究的一例。进而说：由于中国是个“专制国家”，“政治压迫、社会控制、破坏人权、 强迫绝育和流产”, “不讲知情同意”。“虽然杂志决定发表这篇文章，但同时指 出论文不符合伦理准则。”南华附一该文作者的解释：该文作者的解释：这是一项长达12年之久的前瞻性究，观察对手术后的食管癌患者继续放疗的效果。结果表明继续放疗的效果明显好。因为考虑到我国患者对实验实验一词的反感，因此没有告诉病人这是一项试验研究，只是让病

3、人选择手术 后放疗与否。该作者表示：“我们出于对病人最佳利益的考虑，希望找到更好的治疗办法。”问题问题： 这项研究是否这项研究是否“符合伦理要求符合伦理要求”？南华附一案例案例2 2 脑外科立体定向手术戒毒的研究脑外科立体定向手术戒毒的研究某医院自某医院自20012001年起用立体定位技术、激光导向仪和射频仪毁损双侧伏年起用立体定位技术、激光导向仪和射频仪毁损双侧伏隔核，进行毒品戒断治疗。该科研项目经过了省卫生厅的批准。隔核，进行毒品戒断治疗。该科研项目经过了省卫生厅的批准。研究的目的与意义研究的目的与意义：毒瘾是一个迫切需要解决的严重的健康问题和：毒瘾是一个迫切需要解决的严重的健康问题和社会问题。一般戒毒后复吸率在社会问题。一般戒毒后复吸率在9595以上，通常吸毒者本人及其家庭有强以上，通常吸毒者本人及其家庭有强烈的戒毒要求。按照神经科学的知识，中枢神经系统内存在着一个与药物烈的戒毒要求。按照神经科学的知识，中枢神经系统内存在着一个与药物依赖性有关的依赖性有关的“ “奖赏中枢奖赏中枢” ”，位于中脑边缘系统，包括中脑腹侧被盖区、伏，位于中脑边缘系统，包括中脑腹侧被盖区、伏隔核等。手术

4、毁损伏隔核有可能消除毒瘾。据该院介绍，俄罗斯已经进行隔核等。手术毁损伏隔核有可能消除毒瘾。据该院介绍，俄罗斯已经进行了了10001000余例戒毒手术，取得了很好的效果。余例戒毒手术，取得了很好的效果。问题：问题： 这项研究存在哪些伦理方面的问题？这项研究存在哪些伦理方面的问题？南华附一l l 设计设计上：没有动物实验结果，没有手术的设计与评估，没有上：没有动物实验结果，没有手术的设计与评估，没有 治愈标准，没有手术后的心理康复计划，没有具体的术后长治愈标准，没有手术后的心理康复计划，没有具体的术后长 期随访计划。该院仅引用了大量媒体报道来证明手术戒毒的期随访计划。该院仅引用了大量媒体报道来证明手术戒毒的 有效性，没有大量的科学文献作为有效的证据。有效性，没有大量的科学文献作为有效的证据。l l 没有进行手术利益与风险的伦理分析没有进行手术利益与风险的伦理分析：强调手术的效果和成：强调手术的效果和成 功率，对于手术的远期影响，特别是对认知能力、人格、神功率，对于手术的远期影响，特别是对认知能力、人格、神 经系统功能方面的影响没有充分的估计。经系统功能方面的影响没有充分的估计。因此，在涉及

5、人体医学研究中，设计要有最好的质量保证和因此，在涉及人体医学研究中，设计要有最好的质量保证和 最严格控制，包括严格的伦理学标准，这是绝对必要的。最严格控制，包括严格的伦理学标准，这是绝对必要的。主要伦理问题主要伦理问题南华附一一种抗生素的II、III期临床试验，为达到至少80的受试 者的感染细菌符合该新药的敏感抗菌谱，某临床试验机构 对临床、血白细胞及影像学符合入选标准的肺部感染患者 ，于入组采痰标本培养后，仅以输液、退热、镇咳、祛痰 等对症支持治疗，3天后痰培养明确细菌学结果后决定是否 再次入组，并随机选用试验药或对照药，细菌学结果不符 合入选标准者，另选抗生素治疗。案例案例3 3 一种抗生素的临床试验一种抗生素的临床试验南华附一二、涉及人体生物医学研究的历史教训l l 1919世纪欧洲人体实验世纪欧洲人体实验 l l 纳粹的医学战争罪行纳粹的医学战争罪行 l 日本731部队灭绝人性的“人体实验” l 犹太慢性病医院的癌症研究 l l 柳溪（柳溪（WillowbrookWillowbrook）肝炎研究）肝炎研究 l l TuskegeeTuskegee梅毒研究梅毒研究 l l 里德（

6、里德（Walter Reed Walter Reed ）的黄热病研究）的黄热病研究 南华附一Tuskegee梅毒研究1932年，美国Alabama州的Tuskegee研究所和Macon 县卫生局对当地399名患梅毒的男性黑人患者进行了梅毒 自然病史的追踪观察研究。该研究项目给每位患者提供 免费食物，给他们做详尽的检 查、记录和细致的护理，但不 给患者做明确的诊断。南华附一Tuskegee梅毒研究1940年后期，出现了特异性治疗梅毒的药物（青霉 素），但该项目负责人隐瞒了这些情况，没有给患者做 特异性的治疗，反而要求患者及其家属同意患者死后捐 献器官和组织供研究使用。该案件1972年被揭露，司法诉讼费高达180万美元 ，赔偿金额高达1000万美元。1997年，克林顿总统代 表美国政府向幸存的8位患者及患者家属致歉。南华附一Tuskegee梅毒研究该案例提示：在临床研究中如果不把患者的健康利益放在最高位置，为了某些目的（如为了科学目的）进行的医学研究有可能危害患者的健康，违反伦理，造成严重后果。南华附一Willowbrook 病毒性肝炎研究1956 年，Saul Krugman 教授 在纽

7、约州的Willowbrook State School 给在校青少年注射含温和 性肝炎病毒血清来预防肝炎，结 果造成了肝炎的传播。该研究在注射前给每个孩子的 家长发了一份知情同意书，有家长 的签字，但当时没有专门的委员会 对该项目进行伦理学审查。南华附一Willowbrook病毒性肝炎研究该案例提示：在临床研究中仅有知情同意及家属签字并不一定能有效地保护受试者的利益。由一个有能力的，独立的委员会对临床研究是否符合伦理把关是完全必要的。南华附一三、涉及人体生物医学研究国际和国家伦理准则（一）纽伦堡法典1947 （二）赫尔辛基宣言1964 WMA（三）伦理学与人体研究国际指南与涉及人类 受试者的医学研究国际性伦理指南 1982 CIOMS （四）贝尔蒙报告美国 1974 （五）涉及人的生物医学研究伦理审查办法 （试行）中国卫生部 2007年1月11日 （六）药物临床试验质量管理规范中国 2003年南华附一四、临床试验的基本伦理准则I.维护受试者利益的原则医学目的性原则科学性原则知情同意原则公平合理原则弱势群体保护原则伦理审查原则南华附一(一) 维护受试者利益的原则维护受试者利益原则: 要求

8、人体试验首先考虑到的是维 护受试者的健康利益；当这一原则与人体试验的其它原 则发生矛盾的时候，应该遵循考虑这一原则，把这一原 则放在更高的位置。 日内瓦宣言：“病人的健康是我首先考虑的” 国际医德守则：“任何行动或建议只能符合人类的利益，而不能有损人类肉体和精神的抵抗力。南华附一1. 必须坚持安全第一l 对于任何一项人体试验，都要预测实验过程中的风险。必 须首先进行毒副作用实验，只有在明确其毒副作用后，方 可进行有效性实验。l 实验过程必须有充分的安全措施，保证受试者身体上、精 神上受到的不良影响能降低到最低限度。l 在实验中一旦出现严重危害受试者利益时，无论实验多么 重要，都应该立即终止。l 人体试验必须在有关专家和具有丰富医学研究及临床经验 的医师参与或指导下进行，寻找安全的科学途径和方法。 南华附一2. 风险/利益分析l 每个涉及人体的生物医学研究项目， 必须首先对预计的风险、压力、实验 对象的好处进行仔细评估。l 只有当研究目的的重要性超过实验给 受试者所带来的风险和压力时，涉及 人体的生物医学研究才得以进行。l 医学研究只有当研究结果有可能有益 于参与研究的人们时才是合理的。

9、南华附一有利原则不是“仁善”而是义务。l 对谁有利？（确定）l 什么样的利？（确定）l 利有多大？（估计）l 利的意义？（评价）南华附一l对受试者的风险：药物的毒性反应、对照组得不到医疗、试验组新疗法效果并不好、其他可能的风险（选择不当等）l对受试者的利益：获得无法得到的医疗、获得研发中的新治疗、周到的医疗、因利而获得心理满足、经济收益（报酬、补偿）南华附一使研究中的风险最低化 l 规范化的知情同意程序将促使研究者把风险降至最小， 使病人/受试者有可能在充分知情的基础上作出有利于 自己的自主选择，并使无行为能力的脆弱人群得到保护l 社区领袖或代表参与研究设计将有助于风险的最低化l 成立一个独立的“数据与安全性监督委员会(Data and Safety Monitoring Board, DSMB)”可督促研究者在研究的 全过程中注意风险最低化，并及时发现原先不知道的严 重不良反应，避免不必要地长期进行效果较差的临床干 预试验。南华附一使研究中的研究利益的最大化l包括向受试者及东道国和社区提供相应的医 疗保健服务，在研究结束后向他们提供为研 究所证明有效的干预措施或科学知识。l万一受试者因为参与试验而受到损害，受试 者有权索赔，研究资助者有责任给予赔偿。 南华附一(二) 医学目的性原则1.出于政治军事、经济、个人成功等非医学目的的人体试验，已经被历史证明是严重违背人类伦理的，需要伦理评估2.经济、个人目的等非医学目的的人体试验，需要伦理评估 3.医学目的性原则要服从于维护受试者健康利益原则 要求人体试验的目的必须是为了研究人体的生理机 制和疾病的原因、机理，以及创新药物的研发，通过促 进医学科学的发展改善人类生存的环境、造福人类。 南华附一(三) 科学性原则要求涉及人体试验的设计、过程、评价等必须符合普遍 认可的科学原理，要使实验的整个过程，自始至终有严 密的设计和计划。l 实验设计必须严谨科学 l 人体试验必须以动物实验为基础 l 人体试验结束后必须做出科学报告l 正确使用对照实验（分组要随机,合理使 用双盲法和安慰剂） 南华附一第一，合理使用安慰剂对照研究第一，合理使用安慰剂对照研究l 赫尔辛基宣言:在预防、诊断或治疗方法尚未 被证明的前题下,临床试验的对照组使用安慰

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