二甲医院评审标准

1、 浙江省综合医院评审标准张伟民浙江省临床检验中心 310014E-mail: 浙江省医疗机构评审要求一、组织机构：浙江省医疗机构评审委员会（由省卫生厅、省人事厅、省财政厅、 省科技厅、省社会劳动保障厅、省物价 局组成）各市、 县（市）组成医疗机构 评审委员会浙江省医疗机构评审要求二、办公机构（由省卫生厅组织）：1、浙江省等级医院评审专家委员会； 2、浙江省综合性医院、专科医院等级评审办公 室； 3、浙江省中医、中西医等级评审办公室； 4、浙江省基层医院、妇幼保健院等级评审办公 室。浙江省医疗机构评审要求三 申请评审 1 自 查（由各市组织自查, 850分以上申报）2 二级甲等以上医院由省卫生厅组织评 审，二级甲等以下医院由各市组织评审 。浙江省综合性医院评审标准一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）三类指标（评分指标）浙江省综合性医院评审标准一类指标：依法执业：违反医疗机构管理条例、执业医师法、献血法等法律法规；行风建设：出院病人综合满意度85%；医疗安全：评审期内定性为安全或主要责任的一级医疗事故重大事件：医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件；2、重大事件

2、造成后果隐瞒不报。浙江省综合性医院评审标准二类标准：1、医院核定床位数；2、专科床位数；3、出院病例人平均住院床日 ；4、完成指令性任务；5、卫生技术人员配备比例；6、主要科室卫生技术人员 职称配备；7、进修与技术指导；8、科研立项与成果；9、外聘卫生技术人员管理 ；10、技术准入管理；11、传染病报告；12、医疗收费；13、药械管理；14、手术类别；15、信息管理；16、医疗安全；浙江省综合性医院评审标准二类标准：1、医院核定床位数；三级甲等医院700张三级乙等医院 500张床位使用率90%二级甲等医院280张二级乙等医院120张床位使用率85%二类标准：2、专科床位数；三甲医院大内科、大 外科相加医院总床位数 的50%三乙医院为55%二甲医院为60%二乙医院为70%浙江省综合性医院评审标准二类标准： 3、出院病例人平均住院床日三级甲等医院16天三级乙等医院14天二级甲等医院12天二级乙等医院10天二类标准： 4、完成指令性任务；及时完成各级卫生行政 部门的指令性任务，完成 率达100%浙江省综合性医院评审标准二类标准： 5、卫生技术人员配备比例三级医院卫技人员：床 位为1.15:1

3、以上二级医院为0.90:1以上三级医院 护理人员为 0.60:1以上二级医院护理人员为 0.50:1以上二类标准： 6、主要科室卫生技术人员 职称配备；三级医院的各主要科室 配备正高二甲配备副高以上二乙配备主管以上浙江省综合性医院评审标准二类标准： 7、进修与技术指导；三级甲等医院2个以上三 级医院和4个二级医院三级乙等医院3个以上二 级医院二级医院接受下级医院 进修二类标准： 8、科研立项与成果；科研立项：三级甲等医 院国家级一项，省级二项三级乙等医院省级一项 ， 市级二项成果：三甲省部级二等 奖以上一项，三乙省部级 三等奖以上一项浙江省综合性医院评审标准二类标准： 9、外聘卫生技术人员管理；外聘人员管理必须符合 国家要求二类标准： 10、技术准入管理；具有开展省或市级以 上卫生行政部门准入的项 目批文浙江省综合性医院评审标准二类标准： 11、传染病报告；实施传染病网络直报甲类传染病0漏报乙类传染病漏报率1%二类标准： 12、医疗收费；收费项目明码标价浙江省综合性医院评审标准二类标准： 13、药械管理；执行药品政策情况及 药品质量管理二类标准： 14、手术类别；特类及4类手术比例三级

4、甲等医院20%三级乙等医院12%三类以上手术比例二级甲等医院30%二级乙等医院20%浙江省综合性医院评审标准二类标准： 15、信息管理；运行省级卫生行政部 门确定的管理软件 HIS必须向卫生行政部 门开放，可随时进入系统 查询二类标准： 16、医疗安全；按照医疗事故处理条例 有关规定报告医疗事故争议， 并有专门的医疗质量监控部门 和专（兼）职人员评审期内没有发生负有主要 或完全责任的二级医疗事故和 负有次要责任的一级医疗事故浙江省综合性医院评审标准三类指标（评分指标1000分）行政组250分临床组480分 医技级200分综合组70分浙江省综合性医院评审标准医技组：药剂管理35分放射管理35分临床检验与用血管理50分病理管理30分麻醉管理30其他医技部门20分我省综合医院第二轮等级评审中三类指 标的临床检验和用血管理部分总分共50 分，以下是根据医院的特点，对各项评 审要求所做的一些具体分析。临床检验和用血管理部分 科室任务科室管理 检验技术与考核 室内质控及室间质评用血管理 科室任务评审内容：1、开展项目：二级乙医院200项；二 级甲医院300项。三级乙医院400项； 三级甲医院500

5、项。2、必做项目：二级乙医院：生化20 项、免疫15项、同工酶、 心肌酶谱，血、尿粪、细菌 培养、药敏、凝血因子（PT 、APTT、Fbg）。二级甲医院：增加骨髓 及细胞化学，发光技术、特 种蛋白、细菌内酰胺酶 、真菌培养。 2、必做项目：三级乙医院：须开展临床检验常规项目和肝功 能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、生化、免疫、微生 物及血气分析、骨髓及细胞化学、分子生物学、发光 技术、特种蛋白、同工酶、细菌-内酰胺酶、厌氧菌 、药物浓度、脂类全套、心肌标志物、溶血及凝血因 子、微量元素等检测及真菌培养。三级甲医院：增加 细胞因子及表面抗原、细胞 免疫分型、异常血红蛋白和细胞遗传学、基因变异、 自身免疫性疾病、酶或同工酶检测。检查方法：现场查看评审方法：1、检验项目下降5扣1分。2、必须开展检验项目缺1项扣0.5分科室管理 评审内容： （一）基本制度：1、 检验科质量管理制度2、 急诊制度3、 标本管理制度4、 实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容 ）5、 档案管理制度8、 差错事故登记制度9、 教育培训制度10、 医疗安全管理制度11、 信息反馈、抱怨制度12、 输血科（血库）工作制

6、度13、 输血不良反应制度14、 血液储存、运输发放制度15、 血液报废制度。16、 工作查对和交接班制度。 上述制度执行良好，工作运行有序检查方法：1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落 实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理 、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记 录、各种危险品管理及记录。2、是否设立：质量管理小组仪器试剂管 理小组信息反馈、抱怨管理小组实验室安全 (输血安全)管理小组。查看会议记录。3、考核职工分工是否明确及落实和执行情况 。评审方法：1、 制度缺一项扣0.5分2、 一项制度落实不完善扣0.2分3、未设立管理小组一项扣0.5分,一 项无记录扣0.2分4、 无安全防范措施扣1.0分, 无记录扣0.5分5、考核职工分工不明扣0.5分。检验技术与考核 检验技术 生物安全 分析前及分析后管理 质量考核 科主任培训 检验技术评审内容：1、 开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书写规范、完整，可长期保存2、 报告单有专人审核3、 尿沉渣镜检标本100，血常规镜检标本按省临检中心2000（6）号文件，复检有明确标 志4、 标本可外送，但必须送医疗机构并签定协议

7、5、 每年更新项目大于总项目16、 床边检验项目须有定期检查和质量评价活动检查方法：1、 查开展项目标准操作程序文件，查所用试剂、仪器和实际操 作2、 查20份病历检验单及登记本、报告单3、 外送项目查协议书和记录本检验报告单必须规范 4、 新增项目必须有可行性报告5、 个别超医院等级的特殊项目必须有文件准入，无淘汰项目 。6、 床边检验每季有全院性的质量评价活动评审方法：1、 检验报告单一张不合格扣0.2分2、 镜检不达标扣0.2分3、 新增项目不达标扣0.5分4、 外送项目不符合要求扣1.0分5、 特殊项目无文件准入或出现淘汰项目扣3.0分 6、 POCT查相关管理文件执行情况记录，无记录扣1.0分。记录不全扣0.5分生物安全 评审内容：1、 技术操作须按实验室安全要求管理，二级甲以上医院微生物实验室须配置生物安全柜2 、生活垃圾和生物垃圾须分类处理检查方法1、 现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况2 、查生物垃圾处理记录。 紫外灯的消毒记录。评审方法：1、 技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全 柜扣1.0分2 、垃圾处理未分类扣1.0分。没记录扣0.5分分析前及分析后

8、管理评审内容：检验标本采集、运送、保存和废弃符合 要求，结果有信息反馈，急诊和重要标 本采集时间要有记录检查方法：查当日及完成检测标本和记录评审方法：一项不符合扣0.2分 质量考核评审内容：接受各级临床检验中心对检验科工作质 量考核检查方法：查考核记录或证书评审方法：1、 不合格扣0.5分2、 不接收考核扣1.0分科主任培训评审内容：检验科主任接受管理及业务岗位培训检查方法：查岗位培训证书评审方法：一人未接受培训扣0.5分 室内质控及室间质评 试剂及消耗品 质量保证和室内质控 仪器保养 室间质评 现场考核 试剂及消耗品评审内容：试剂, 检验用品和输血用器材应符合国家标准， 渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控 品征订需按卫生行政部门的要求执行检查方法：1、查三证2、查有无过期试剂，检验用品和输血用器是 否符合要求3、 查质控品订购单评审方法：一项不符合要求扣2.0分质量保证和室内质控评审内容：1、开展项目均有室内质控或质量保证 措施2、 室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，每月有分析结果 检查方法：1、 查检验科各种质量保证措施2、 查室内质控的原始记录3 、查质控图绘制和书写

9、是否规范，有无月分析，有无失控记录评审方法：1、一项室内质控未做扣1.0分2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、书写欠规范、无月分析一份扣0.2分仪器保养评审内容：1、 检验科仪器室和微生物实验室配备温、湿度计2、 配备冰箱温度计3、 做好仪器日维护4、 计量仪器有校准记录检查方法：1、 查温、湿度计和记录2、 查冰箱温度记录3、 查仪器日维护记录4、 查计量部门的校准证书或实验室比 对原始记录评审方法：一项不符合要求扣0.5分室间质评评审内容：二级乙医院参加省室间质评的血 液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲 医院增加微生物、特定蛋白室间质评。三级 以上医院参加省临检中心所有质控，并有一 项质控参加卫生部临检中心。检查方法：查省、市临检中心室间质评回报 单，小项失控不得超过3评审方法：1、 室间质评缺一项扣0.5分2、 失控小项超过3扣0.5分现场考核评审内容：现场考核；技术操作和理论 考试检查方法：1、 技术操作考核1人2、 理论考试1人评审方法：按标准答案1人不合格扣1.0 分用血管理 组织编制 组织活动 输血准备和血液储备 血库工作 组织编制评审内容：二级以上医院设立输血科(血 库)有固定的工作人员检查方法：1、 现场查看；2、 查看人员排班记录，考核人员职责 。评审方法：一项不符扣1.0分 组织活动评审内容：1、 定期召开输血管理会议2、 组织人员进行科学合理用血知识培训检查方法：1、 查会议记录2、 查培训原始记录评审方法：一项不符扣1.0分输血准备和血液储备评审内容：1、 建立输血前告知制度2、开展成分输血，成分输血率70%；红细胞使用率50%3、二级甲以上医院临床用血量保证最佳库 存量；二级乙医院临床用血量须有库存4、 血液贮存符合要求血库工作

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