疾病分类临床版及病案首页填写规范介绍

1、1 疾病分类临床版 黄锋黄锋 2015.6.262015.6.26 内容 ICDICD扩展分析扩展分析 临床版组成与原理临床版组成与原理 临床版编码原则临床版编码原则 应用临床版应用临床版 3 国际疾病分类系统的建立目的是 “允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系 统地记录、分析、解释和比较。” “ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务 方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制 ” -疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第二卷 第2页 为了满足不同使用要求，必须对ICD进行适当形式的扩展 ICD扩展分析 4 约定扩展（预编码表） 同构全兼容扩展 同构非兼容扩展 异构扩展 约束扩展 ICD扩展分析 5 国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册 已知诊断名称的预编码表 选定名称 集合 代 码 表 非选定名 称集合 非全包容，无定义 选择依据是文字形式一致或使用者理解 约定扩展（预编码表） 6 同构全兼容扩展 7 同构全兼容扩展 8 增加1位细目 增加2位细目 删除或移位 同构非兼容扩展 9 特殊形式扩展 同构非兼容扩展 10 疾

2、病分类与代码（修订稿） 类目编码 类目名称 A00 霍乱 亚目编码 亚目名称 A00.0 霍乱,由于01群霍乱弧菌,霍乱生物型所致 A00.1 霍乱,由于01群霍乱弧菌,埃尔托生物型所致 A00.9 未特指的霍乱 异构扩展 ICDICD扩展分析扩展分析 临床版组成与原理临床版组成与原理 临床版编码原则临床版编码原则 应用临床版应用临床版 临床版的研发目的 规范医院疾病分类编码工作，提高编码水平，使编码数据质量满 足卫生统计要求 匹配DRGs分组模型，确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分 组工作要求 技术策略 通过细化代码提高编码精度，增大信息量 通过建立实际诊断名称层，构建编码员与医生的直观沟通桥 梁，使疾病分类工作前移到医生，尽最大可能规范病案首页 的诊断名称 临床版 分组过程分组过程 病案首页 主要诊断 CC MCC MDC DRGs组编码 MDC MDC MDC MDC MDC 单组定义 单组定义 单组定义 单组定义 单组定义 ICD与DRGs的关系 14 医医 院院 实实 际际 诊诊 断断 名名 称称 库库 国国 际际 疾疾 病病 分分 类类 (ICD -10) 临临 床

3、床 版版 市 卫 信 息 中 心 名 称 库 卫生部统编教材第六版 ICD-10CM 临床版组成 临床版组成 编码说明文档 字典库 索引 绝不仅是一个疾病列表的预编码字典库 临床版组成 扩展到最多8位（变长） 顺序扩展 标准结构化扩展 自定结构化扩展 特殊专业扩展 细目扩展的目的: 提高编码的信息记录能力和表述能力 扩展的动力是需求，如果没有需求模型，将导致混乱、错误和编码困难 临床版只是沿用了”细目”这个名称，本质上是映射代码 临床版的代码形态 P07.011 极低体重儿(499g以下) P07.021 极低体重儿(500-749g) P07.031 极低体重儿(750-999g) P07.111 极低体重儿(1000-1249g) P07.121 极低体重儿(1250-1499g) P07.131 极低体重儿(1500-2499g) M40.221 颈椎后凸畸形 M40.241 胸椎后凸畸形 M40.261 腰椎后凸畸形 M40.291 后天性脊柱后凸 A00.901 霍乱 A00.902 霍乱轻型 A00.903 霍乱中型 A00.904 霍乱重型 A00.905 霍乱暴发型 顺

4、序扩展 标准结构化扩展 L90.505A 头部瘢痕 L90.505B 面部瘢痕 L90.505C 眼睑部瘢痕 L90.505D 鼻部瘢痕 L90.505E 口部瘢痕 L90.505F 耳部瘢痕 L90.505G 上肢部瘢痕 L90.505H 下肢部瘢痕 L90.505I 乳房部瘢痕 L90.505J 手部瘢痕 L90.505K 足部瘢痕 L90.505L 躯干部瘢痕 L90.505M 全身瘢痕 L90.505N 女性生殖器官瘢痕 L90.505O 男性生殖器瘢痕 自定结构化扩展 特殊专业扩展 临床版的代码形态 18 C41.0 颅骨和面骨恶性肿瘤颅骨和面骨恶性肿瘤 C41.01 颅面骨恶性肿瘤颅面骨恶性肿瘤 颅面骨恶性肿瘤颅面骨恶性肿瘤 C41.010 颞骨恶性肿瘤颞骨恶性肿瘤 C41.011 蝶骨恶性肿瘤蝶骨恶性肿瘤 C41.012 顶骨恶性肿瘤顶骨恶性肿瘤 C41.013 眶骨恶性肿瘤眶骨恶性肿瘤 C41.014 枕骨恶性肿瘤枕骨恶性肿瘤 C41.015 额骨恶性肿瘤额骨恶性肿瘤 C41.016 筛骨恶性肿瘤筛骨恶性肿瘤 C41.017 颅骨恶性肿瘤颅骨恶性肿瘤 C41.018 斜

5、坡恶性肿瘤斜坡恶性肿瘤 C41.019 C41.02 颌面骨恶性肿瘤颌面骨恶性肿瘤 颌面骨恶性肿瘤颌面骨恶性肿瘤 C41.021 颧骨恶性肿瘤颧骨恶性肿瘤 C41.022 鼻骨恶性肿瘤鼻骨恶性肿瘤 C41.023 犁骨恶性肿瘤犁骨恶性肿瘤 C41.025 鼻甲骨恶性肿瘤鼻甲骨恶性肿瘤 C41.026 上颌骨恶性肿瘤上颌骨恶性肿瘤 C41.027 临床版的代码形态 严格向国际标准兼容 临床版没有进行类目和亚目的扩充，临床版编码截取前第五位（包括小数点）所 得到的部分编码与WHO ICD-10编码含义相同，这样就保证了当前其它基于ICD- 10的工作不受影响 例如: 其中占位符采用 x，剑号采用+，星剑号复合编码时星号码编到亚目 B49xx12+G02.1* 真菌性脑膜炎 临床版模型 对任何一条临床版诊断名称， 如果该名称统计版中有，则采用统计版中的对应编码 如果统计版中无，则对本条临床版诊断的代码截取前四位（到亚目），然后 补“00” 例1 C16.002 食管贲门连接部恶性肿瘤 C16.001 例2 C15.102 食管胸上段恶性肿瘤 C15.1 C15.100 胸部食管恶性肿瘤 临床

6、版代码转换统计版代码的方法 ICDICD扩展分析扩展分析 临床版组成与原理临床版组成与原理 临床版编码原则临床版编码原则 应用临床版应用临床版 临床版编码原则 规范原则规范原则 只允许使用标准字典库中的名称和编码，不得擅自增加编码和 名称，确需增加应通过维护机制 规范编码和名称 代码含义明确、统一，利于共享 代码形态稳定，利于数据应用 确保代码支持DRGs入组 可使用字典库或选择编码说明文档中灰色部分编码 完整原则完整原则 主要诊断只允许写一条并准确编码，其它诊断必须完整填写并全 部编码 确保满足DRGS分组对主要诊断的要求，也利于其它统计和检索 工作 保证数据资料完整，利于使用 利于评价复杂度 支持DRGs分组对合并症/严重合并症的识别需求 临床版编码原则 专属原则专属原则 病历首页中的其它诊断条目，只用于对患者本人疾病和健康状态的记录，如果需要记录非本人的诊断信息，应当另设条目 避免干扰对患者本人健康状态或病情复杂度的判断 避免造成数据使用困难和错误 例如：不应将新生儿的先天畸形诊断记入母亲病历首页的其它诊断中 临床版编码原则 肿瘤诊断双编原则肿瘤诊断双编原则 临床版采用临床诊断与

7、病理诊断分开的方式，通过同时使用两个 条目达到信息记录完整的目的；与之配套，临床版肿瘤的标准诊断名 称也分为临床诊断名称和病理诊断名称，临床诊断名称避免采用病理 诊断术语 利用病历首页临床诊断与病理诊断分开设计的记录形式，充分 提高编码效率 双编形式更能满足实际工作需要 避免产生太多含病理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度 例如：临床诊断不会出现诸如：胃鳞癌、胃腺癌等等，而统一为 “胃恶性肿瘤”，组织形态描述通过病理诊断实现 临床版编码原则 非病理科病理诊断非病理科病理诊断 病理诊断并不一定需要病理科出具，临床医生根据临床表现也可以 做出特定病理诊断，为区分差异，设立“最高诊断依据”标注，因此， 如在病理科出具病理报告之前需要及时上报数据则可用临床医生的病理 诊断，以避免造成肿瘤诊断信息不完整 1 临床 2 X线、CT、超声波、内窥镜等 3 手术 4 生化、免疫 5 细胞学、血片 6 病理（继发） 7 病理（原发） 8 尸检（有病理） 9 不详 良性肿瘤 M800000/0 良性或恶性未肯定肿瘤 M800000/1 恶性肿瘤 M800000/3 转移性肿瘤 M800000/6 恶性瘤

8、M800001/3 继发性肿瘤 M800001/6 癌症 M800002/3 癌 M801000/3 临床版编码原则 分离编码分离编码 有些症状、体征尽管属于某些疾病的表现，但临床需要将其突出表 示，因此需要单独编码，甚至于作为主要诊断编码 例如：“疼痛”可作为疼痛科患者的主要诊断，也可以作为肿瘤晚 期患者止痛治疗时的附加诊断编码单编 又如：中毒是以中毒诊断为主要诊断，临床表现则需编入其它诊断 ，如果有药物滥用或药物依赖的诊断也应写入其它诊断 例如：可卡因过量引起昏迷，主要诊断：可卡因中毒（T40.501） ，其他诊断：昏迷（R40.201），可卡因依赖综合征（F14.201) R52.001 急性疼痛 R52.101 慢性顽固性疼痛 R52.201 慢性疼痛 R52.901 全身疼痛 R52.902 疼痛 临床版编码原则 准确反映临床情况准确反映临床情况 在主要诊断选择原则条件下，主要诊断编码要考虑本次患者诊治 情况据实填写，形式化编码原则为次要考虑因素，因此，在特定条件 下可用“心衰，消化道出血，冠心病”等作为主要诊断编码。从追求 形式正确转向追求信息准确，更好地支持评价与支付工作

9、 有些编码决定于临床医生诊断细节 例如：在骨骼系统存在非正常状态（骨质疏松，局部有骨的肿瘤 ，非骨的肿瘤压迫骨骼导致骨畸形，骨结核或其它骨髓炎对骨的破坏 ，尿酸结晶侵蚀等），同时受到明显可致（无骨骼系统异常人）骨折 的外伤，是否诊断病理性骨折，取决于医生 又如：骨折的新鲜与陈旧，ICD书以一年为界，而临床多以3-4周 分界，临床版以医师书写为准 临床版编码原则 ICDICD扩展分析扩展分析 临床版组成与原理临床版组成与原理 临床版编码原则临床版编码原则 应用临床版应用临床版 应用临床版的步骤 1、了解临床版 2、取得临床版字典库和说明文档 3、建立维护途径：解答疑问，增加诊断编码 4、培训临床医生，介绍ICD，建立医生编码员联络渠道 5、决定临床版使用方式：医生编码，编码员编码 6、准备编码软件：确定单一首页还是首页与调查表并存 7、确定字典库维护方式 8、持续改进：模型测试，督导检查 应用临床版 应用临床版对编码员的要求 必须在掌握ICD-10编码技术基础上使用临床版 必须掌握临床版的特殊要求和技术特点 注意临床版并不是仅仅只有一个字典库，编码说明文档最重要，索引 是重要的辅助工具 研发临床版的目的之一是要求医生了解并参与编码，因此编码员应注 意与医生加强沟通协作 由于临床版不允许任意增加编码，编码员必须认真分析研究所列标准 编码及编码间相互关系，在充分了解编码整体设置及编码原则条件下进 行编码 编码员必须关注临床版维护网站发布的最新信息，及时更新编码库， 及时了解错误编码解决方法 应用临床版 应用临床版对医生的要求 临床版在一些医院可以直接作为医生

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