临床带教、教学查房规范与技巧

1、临床带教、教学查房临床带教、教学查房 规范与技巧规范与技巧李懿莎李懿莎 中南大学湘雅医院风湿免疫科中南大学湘雅医院风湿免疫科提提 纲纲v 前言前言v 培训目标培训目标v 培训方法培训方法v 评估评估v 小结小结住院医师培训历史住院医师培训历史v1919世纪中期，德国柏林大学世纪中期，德国柏林大学LangenbeckLangenbeck教授提出教授提出 建立住院医师制度。建立住院医师制度。v2020世纪，美国世纪，美国William OslerWilliam Osler教授在教授在Johns Johns Hopkins HospitalHopkins Hospital建立住院医师制度，由多名医建立住院医师制度，由多名医 学生、数名住院医师和一名总住院组成金字塔结学生、数名住院医师和一名总住院组成金字塔结 构，鼓励住院医师深入病房，强调床旁教学。构，鼓励住院医师深入病房，强调床旁教学。v2121世纪，我国逐步完善住院医师培训方案。世纪，我国逐步完善住院医师培训方案。v20122012年起，湘雅医院全面实施住院医师培训计划。年起，湘雅医院全面实施住院医师培训计划。培训目标培训目标职业素养职业

2、素养病人安全病人安全创新和自我提高创新和自我提高医学伦理医学伦理职业技能职业技能团队精神团队精神1良好的职业道德良好的职业道德2扎实的理论知识和临床技能扎实的理论知识和临床技能3较好的沟通能力较好的沟通能力4独立承担本专业常见多发病的规范化诊疗独立承担本专业常见多发病的规范化诊疗5拥有主动学习能力和求知欲望拥有主动学习能力和求知欲望培训目标培训目标风湿科培训计划风湿科培训计划v掌握掌握 常见风湿病的临床表现、诊断依据与治疗原则 风湿病相关实验室检查的临床意义 常用抗风湿药物的作用机制、使用方法与副作用风湿科培训计划风湿科培训计划病种病种例数例数系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮5类风湿关节炎类风湿关节炎3骨关节炎骨关节炎5强直性脊柱炎强直性脊柱炎2干燥综合征干燥综合征2成人成人Still病病炎性肌病炎性肌病系统性硬化症系统性硬化症系统性血管炎系统性血管炎风湿科培训计划风湿科培训计划v基本技能基本技能 关节腔穿刺术 关节检查法基本管理制度基本管理制度v 项目主管负责制项目主管负责制v 在科室主任的领导下负责本专科培训计划的制定、考核评在科室主任的领导下负责本专科培训计划的制定、考核评 估的实施

3、估的实施v 采用采用“一对一一对一”的指导老师负责制，带教老师为高年资主的指导老师负责制，带教老师为高年资主 治以上职称人员治以上职称人员v 培训方式：理论学习、培训方式：理论学习、临床实践临床实践、自学、自学 v建立良好的师生关系建立良好的师生关系培训方法培训方法- 关爱学生关爱学生 - 明确学生需求明确学生需求- 培养兴趣培养兴趣- 鼓励为主鼓励为主v制定个体化培训计划制定个体化培训计划培训方法培训方法- 专科方向专科方向 - 兴趣要求兴趣要求- 轮训时间轮训时间- 不同年资不同年资培训方法培训方法临床实践临床实践临床轮训临床轮训技能训练技能训练查房查房新病人讨论新病人讨论教学查房教学查房危重疑难病例讨论危重疑难病例讨论病史询问病史询问体格检查体格检查病历写作病历写作基本操作基本操作培训受益培训受益查查 房房意义意义v查房是一项理论联系实际的教学活动查房是一项理论联系实际的教学活动v住院医师从上级医师身上吸取经验住院医师从上级医师身上吸取经验v从带教老师不同的思维方式中受到启迪从带教老师不同的思维方式中受到启迪 查查 房房形式形式 v建立规范的三级查房制度建立规范的三级查房制度v每

4、天在带教老师带领下查房每天在带教老师带领下查房23次次v危重病人随时查看，并报告上级医师危重病人随时查看，并报告上级医师要求要求 v住院医师积极参与，不是被动跟从住院医师积极参与，不是被动跟从 v查房前充分了解病人病情、检查结果和存在的问题查房前充分了解病人病情、检查结果和存在的问题 v住院医师带着问题查房住院医师带着问题查房 v带教老师针对具体所管病人提问带教老师针对具体所管病人提问查查 房房新病人讨论新病人讨论共同查看新病人共同查看新病人住院医师问病史、体查住院医师问病史、体查师生讨论师生讨论 穿插带教老师点评穿插带教老师点评带教老师补充带教老师补充住院医师对患者的诊断、鉴别诊断和处理提出看法住院医师对患者的诊断、鉴别诊断和处理提出看法教学查房教学查房教学查房的意义：教学查房的意义：v住院医师教学过程住院医师教学过程的的的重要环节，教学医院提高的重要环节，教学医院提高教学质量必不可少的手段教学质量必不可少的手段v培养住院医师良好、严谨的工作作风培养住院医师良好、严谨的工作作风v提高巩固住院医师的理论知识提高巩固住院医师的理论知识v培养学生的临床思维能力培养学生的临床思维能力v强化教

5、师教学查房意识，提高教学水平强化教师教学查房意识，提高教学水平教学查房前准备工作：教学查房前准备工作：v选择具有教学意义的典型病例，一般不选诊断不选择具有教学意义的典型病例，一般不选诊断不明确的疑难病例。明确的疑难病例。v提前告知所查病例，住院医师应仔细询问病史，提前告知所查病例，住院医师应仔细询问病史，做相关体格检查，复习有关理论知识。做相关体格检查，复习有关理论知识。教学查房教学查房教学查房程序：教学查房程序：1.1.住院医师汇报病例住院医师汇报病例 要求制作病史PPT，规范、流畅汇报病例 在医生办公室进行 带教老师可进行补充教学查房教学查房2.2.查房主持者带领查房查房主持者带领查房 在床旁进一步询问病史，进行必要查体，对一些专科阳性 体征做必要说明，根据情况指导住院医师做相关体格检查 ，及时纠正住院医师操作中的错误，特别要引导其注意所 查病例重要的阳性体征及其在病程演变中的变化。 可进行双语查房。 注意人文关怀，查前取得患者理解，查后表示感谢。教学查房教学查房3.3.分析病例分析病例 顺序：住院医师、带教老师、查房主持者 以问题为中心，进行启发式教学，调动所有参加查房的医师参与

6、讨论 重点突出，难点讲透，结合临床新进展培养住院医师的创新性思维能力教学查房教学查房4.4.查房主持者进行小结查房主持者进行小结 医疗方面的小结：对患者的诊治及下一步措施进行归纳总结 总结教学查房的效果，对住院医师及其他医师在本次查房中的表现进行点评 根据本次查房的重点和难点，指导住院医师自主学习教学查房教学查房5 5. .教学查房记录教学查房记录 专本记录 收集教学病例 记录教学方法和住院医师参与程度 住院医师签名教学查房教学查房教学查房示例教学查房示例v 女，女，2626岁，因岁，因“ “面部红斑、关节肿痛面部红斑、关节肿痛6 6月，浮肿月，浮肿2 2周周“ “入院。入院。v 体查：体查：Bp 160/100mmHg Bp 160/100mmHg 颊部红斑，双腕、左颊部红斑，双腕、左PIP2/3PIP2/3关节肿胀关节肿胀 、压痛，双下肢凹陷性水肿。、压痛，双下肢凹陷性水肿。v 实验室检查：实验室检查： BR：WBC 3.5109/L，Hb 100g/L，Plt 85109/L UR：Pro 3+ ESR：50mm/h 免疫全套：C3 350mg/L 肝肾功能：白蛋白 28g/L，

7、球蛋白 40g/L教学查房示例教学查房示例v 实验室检查：实验室检查： 狼疮全套：ANA 1:320 均质型，AdsDNA+ ENA全套：nRNP、Sm、SSA阳性v 诊断：系统性红斑狼疮诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎狼疮性肾炎教学查房示例教学查房示例v汇报病史汇报病史+ +床旁查房的重要知识点：床旁查房的重要知识点： 病史：是否全面采集疾病相关症状，注意鉴别诊断 体查：阳性体征（示范如何检查关节），重要的阴性体征（例如有无移动性浊音、下肢肿胀是否对称） 辅助检查：该患者还需进行哪些检查（如尿蛋白定量），SLE患者应该进行哪些检查v疾病分析的重要知识点：疾病分析的重要知识点： 诊断：1997年标准 vs 2009年SLICC标准 鉴别诊断：如何进行鉴别诊断 辅助检查的临床意义：特别是自身抗体 活动度评估：评估工具类型，针对该患者如何评估 受累脏器评估：LN分型 治疗用药：激素类型、剂量、不同种类激素的等效剂 量，抗疟药，免疫抑制剂类型与特点教学查房示例教学查房示例教学查房示例教学查房示例v小结教学重点：小结教学重点： 点评住院医师表现时，注意“三明治式”表达，肯定优点 指出需要改进的地

8、方 以激励结束 Homework：免疫抑制剂他克莫司在治疗SLE方面的进展（要求住院医师查阅3-5篇最新权威文献，在早交班时汇报）危重疑难病例讨论危重疑难病例讨论v 科室对诊断不明或病情危重的患者组织全科老师讨论，住科室对诊断不明或病情危重的患者组织全科老师讨论，住院医师应提前询问病史，做好体格检查，讨论中能积极发院医师应提前询问病史，做好体格检查，讨论中能积极发言，有时需查阅文献。言，有时需查阅文献。读书报告会读书报告会v 科室组织的学术活动科室组织的学术活动 学术会议汇报 临床研究 基础研究 其他精益管理精益管理急救药品摆放急救药品摆放读书报告会读书报告会v 科室组织的学术活动科室组织的学术活动 学术会议汇报 临床研究 基础研究 其他v 住院医师自发组织的读书报告会住院医师自发组织的读书报告会教学活动记录教学活动记录v 各种教学活动均需专本记录各种教学活动均需专本记录v 参加活动的住院医师签名参加活动的住院医师签名临床轮训评估临床轮训评估v 临床轮训期间，由各科室带教老师分别于住院医师入科后临床轮训期间，由各科室带教老师分别于住院医师入科后和出科前，做和出科前，做2 2次次GAFGAF评估（湘雅医院）。评估（湘雅医院）。v 住院医师在每个科室轮转期间必须有住院医师在每个科室轮转期间必须有1-21-2次次Mini-CEX Mini-CEX 评估评估（湘雅医院）。（湘雅医院）。v 住院医师临床轮转出科前，需进行专科理论、临床病例、住院医师临床轮转出科前，需进行专科理论、临床病例、技能操作等考核，并技能操作等考核，并登记在册登记在册。GAF-1GAF-2Mini-CEX小小 结结v 临临床带教在住院医师培训中至关重要，应怀着高度床带教在住院医师培训中至关重要，应怀着高度的责任心切实做好住培工作的责任心切实做好住培工作v 重重视带教老师自身素质的视带教老师自身素质的提高提高v 注意各种住培书面材料的收集注意各种住培书面材料的收集谢谢 谢谢

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