急危重症的急诊救治与急救规范流程

1、急危重症的急诊救治急危重症的急诊救治急救规范流程急救规范流程 广西自治区人民医院 急诊科卢一郡呼吸困难的分析呼吸困难的分析 与支持策略与支持策略一、概一、概 述述 “呼吸困难”_常见！ “给氧治疗”_常用！ “给氧方案”_常乱！ “疗效评估”_常缺！ “疗效不佳”_常慌！ “这是为啥”_？！二、呼吸困难的定义二、呼吸困难的定义 是指：是指：患者主观上感到空气不足或呼吸费 劲，客观上表现为呼吸用力，可见辅患者主观上感到空气不足或呼吸费 劲，客观上表现为呼吸用力，可见辅 助呼吸肌参与呼吸运动，且有呼吸频 率、节律和深度的改变助呼吸肌参与呼吸运动，且有呼吸频 率、节律和深度的改变 三、与呼吸困难相关的指标三、与呼吸困难相关的指标 呼吸频率、节律、深度，皮肤、粘膜颜 色（紫绀），神志改变，被迫的体位呼吸频率、节律、深度，皮肤、粘膜颜 色（紫绀），神志改变，被迫的体位 经皮血氧饱和度，动脉血气分析，血乳 酸，潮气量，分钟通气量，等等经皮血氧饱和度，动脉血气分析，血乳 酸，潮气量，分钟通气量，等等四、引起呼吸困难的主要原因四、引起呼吸困难的主要原因1、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病：包括喉头水肿，白

2、喉，喉、气管异物，喉癌，扁 桃体肿大，哮喘，慢性支气管炎，肺气肿、癌症、炎 症、结核，渗出性胸膜炎，纵隔疾病，外伤，等2、心脏疾患：、心脏疾患：包括肺动脉狭窄，四联征，心瓣膜病，冠状动脉 疾病，高血压性心脏病，心肌炎，肺源性心脏病，等四、引起呼吸困难的主要原因四、引起呼吸困难的主要原因3、血液系疾病：、血液系疾病：包括贫血，一氧化碳中毒，白血病，等4、神经精神性呼吸困难：、神经精神性呼吸困难：包括重症颅脑疾病，癔症5、组织中毒性：、组织中毒性：甲状腺机能亢进症，酮症酸中毒，尿毒症，肥 胖，脑炎，脑膜炎，呼吸肌外伤，药物中毒，等判别缺氧原因的思路判别缺氧原因的思路2.气道阻塞、狭窄气道阻塞、狭窄1.环境缺氧或辅助 给氧浓度、压力 不足环境缺氧或辅助 给氧浓度、压力 不足3.肺泡弥散层增厚 或弥散面积缩小肺泡弥散层增厚 或弥散面积缩小4.通气通气/血流灌注 比例失调血流灌注 比例失调5. 红细胞带氧 能力降低红细胞带氧 能力降低6.低心排、低 灌注、血管阻低心排、低 灌注、血管阻 塞或狭窄塞或狭窄7.组织器官利组织器官利 用氧能力降低用氧能力降低其他影响呼吸的原因 呼吸肌：呼吸肌：1. 膈

3、肌：膈肌： 活动受限活动受限：腹压过高肺气肿、气胸、胸腔积液 膈肌麻痹膈肌麻痹：肌营养不良 恶液质恶液质： 癌症晚期严重营养不良 膈肌疲劳膈肌疲劳：呼吸过深快其他影响呼吸的原因 呼吸肌：呼吸肌： 2. 胸大肌、胸小肌、 肋间肌：胸大肌、胸小肌、 肋间肌：疲劳、呼吸肌麻痹（包括药物作用）、疼痛（包括外伤、胸膜炎等）、进行性肌营养不良、周期性麻痹其他影响呼吸的原因 神经中枢：神经中枢：脑卒中、中枢神经系统 感染、癫痫、癔症 红细胞带氧能力下降红细胞带氧能力下降 ：贫血（量和质）失血性休克一氧化碳中毒酸碱平衡失调通气/血流比例失衡肺栓塞人和船的比例 合适吗？人和船的比例 合适吗？五、氧气疗法五、氧气疗法 氧疗的目的：氧疗的目的：通过提高FiO2来增加肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧的弥散，增加PaO2和SaO2，增强血液向组织的供氧能力，从而改善甚至纠正组织缺氧当PaO2升至5060mmHg，SaO2达到85以上，就可以保证组织丢氧的需求，减轻组织损伤，促进脏器恢复功能五、氧气疗法五、氧气疗法适应症1. 环境缺氧：环境缺氧：高空、高原、特殊环境 2. 换气功能障碍换气功能障碍：包括

4、通气/血流灌注比例失调和弥散功能障碍。 多引起单纯性低氧血症，不伴CO2潴留 3. 肺泡通气量过低肺泡通气量过低：严重的COPD、中枢或神经肌肉疾病引起的 肺泡通气量降低，缺氧时常伴CO2潴留，一 般以持续低流量（25-30%FiO2 ）吸氧为宜五、氧气疗法五、氧气疗法适应症4. 血氧分压正常性缺氧：血氧分压正常性缺氧：有组织缺氧、但没有明显低氧血症者，如：心排量降低、AMI、贫血、CO中毒、氰化物中毒、严重创伤、麻醉后恢复，等临床上常认为无论这些患者的PaO2是否达需要氧疗的水平，一般均应给予氧疗五、氧气疗法五、氧气疗法适应症5. 慢性低氧血症：慢性低氧血症：对由COPD、肺间质纤维化等所致的 慢性呼吸衰竭或低氧血症者，应长期持 续低浓度氧疗，这是延长患者生存时间 的最有效的手段每日氧疗15h，尤其夜间睡眠时更应持 续进行氧疗，以防睡眠时低氧血症加重每日氧疗15h，尤其夜间睡眠时更应持 续进行氧疗，以防睡眠时低氧血症加重五、氧气疗法五、氧气疗法副作用长时间的高浓度给氧，会导致：长时间的高浓度给氧，会导致：1. 抑制呼吸中枢2. 加重COPD患者的CO2潴留3. 氧中毒4. 肺泡不张六

5、、呼吸道的通畅六、呼吸道的通畅 徒手打开气道徒手打开气道：（见图） 口咽（通气）管：口咽（通气）管：舌根后坠者 喉罩：喉罩：用于不适合气管内插管道急诊病人， 短时间的人工气道；应用于心肺复苏早期 气道的建立，优点：操作快捷简便易学效 果可靠，不影响心脏按压两种打开气道的方法两种打开气道的方法气道异物梗阻气道异物梗阻（FBAO）FBAO的处理的处理 识别识别气道梗阻是抢救成功的关键气道梗阻是抢救成功的关键 对意识清醒和不清醒的病人采用不同的对意识清醒和不清醒的病人采用不同的Heimlich手法手法 对目击者不再讲授处理不清醒成人对目击者不再讲授处理不清醒成人FBAO的抢救程序。医务人员仍应做解除的抢救程序。医务人员仍应做解除FBAO的抢救工作的抢救工作 对已失去知觉的病人可能有对已失去知觉的病人可能有FBAO，目击者就应，目击者就应行行CPR。在做人工呼吸时，应寻找口中异物，。在做人工呼吸时，应寻找口中异物， 并将其取出并将其取出FBAO病人表情病人表情异物堵在哪了？异物堵在哪了？声门的开合声门的开合FBAO的现场急救 专业人员专业人员对开始清醒变为无知觉的FBAO 患者的解除方法：1.

6、在CPR过程中，选择适当的时间呼叫EMS2.实施舌下颌抬举舌下颌抬举，用手抠出异物抠出异物3.开放气道，人工通气人工通气4.如果不能有效地人工呼吸，则应考虑实施 Heimlich手法手法Heimlich手法手法口咽通气管口咽通气管喉喉 罩罩喉喉 罩罩六、通气道的通畅六、通气道的通畅 气管插管：气管插管：经鼻气管插管和经口气管插管 环甲膜穿刺：环甲膜穿刺：咽喉部窒息者的紧急处置 气管切开：气管切开：经皮气切、常规气管切开术经口和经鼻插管的优缺点比较经口和经鼻插管的优缺点比较经经 口口 优点优点 1.易插入，适合于急救场合 2.管腔相对较大，便于吸痰 缺点：缺点： 1.易移位，脱出 2.不易长期耐受 3.口腔护理不便 4.可产生牙齿、口腔损伤 5.清醒状态不易实施经经 鼻鼻 优点优点：1.易耐受，留置时间长2.易固定3.便于口腔护理 缺点缺点：1.管腔小，吸痰不便2.不易迅速插入3.可产生鼻出血，鼻骨 折，鼻窦炎，中耳炎气管插管（光导）气管插管（光导）气管插管（光导）气管插管（光导）奇怪的气管奇怪的气管导管导管干啥用的？大鼠的气管插管大鼠的气管插管他在干啥子？他在干啥子？“别具一格”的气管

7、插管别具一格”的气管插管经皮气切七、常用的给氧方式七、常用的给氧方式 复苏体位：复苏体位：有自主呼吸的昏迷者 鼻塞、鼻导管鼻塞、鼻导管：简便易行，易耐受 普通面罩普通面罩：氧流量4L/min以上，FiO2可达 40-70%，但死腔大，CO2潴留达2%以上， 不宜用于型呼衰 面罩气囊：面罩气囊：供氧效果确切，要注意手法恢 复 体 位恢 复 体 位恢复体位变相的复苏体位变相的复苏体位七、常用的给氧方式七、常用的给氧方式 呼吸机给氧：呼吸机给氧：1. 高频射流呼吸器2. 无创正压通气（BiPAP、vPAP）3. 简易呼吸器4. 常规呼吸机辅助呼吸机械通气的目标机械通气的目标 临床目标：临床目标：1.改善低血氧症改善低血氧症（Reverse hypoxemia）2.改善呼吸性酸中毒改善呼吸性酸中毒（Reverse respiratory acidosis） 3.减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫（Relieve respiratory distress） 4.预防和改善肺不张预防和改善肺不张（Prevent or reverse atelectasis）5.改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳（Revers

8、e respiratory muscle fatigue）一些通气方式的应用一些通气方式的应用面罩气囊给氧面罩气囊给氧经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管半坐卧位半坐卧位侧卧位侧卧位俯卧位俯卧位胸痛的规范救治 与胸痛中心建设胸痛急症救治现状胸痛急症救治现状缺乏标准 流程缺乏标准 流程患者患者院前院内 无有效衔接院前院内 无有效衔接120120 急诊室急诊室医院医院认识不足就诊延迟认识不足就诊延迟救治能力差异大欠规范救治能力差异大欠规范急性心梗 急诊急性心梗 急诊PCI95%保守治疗5%137 min25min137 min起病转运进门起病转运进门-球囊球囊(D2B)时间时间20062008 北京北京20082010 我院我院起病起病-球囊时间球囊时间 335223 min签字-球囊67min 胸痛急症救治现状胸痛急症救治现状1981年美国成立 第一家胸痛中心， 目前全美5000余家。 遍布欧洲、澳洲。我国2010年开始 胸痛中心建设， 目前集中分布于 北、上、广， 2家通过美国认证广西尚无成功运作的 胸痛中心； 2013年广西胸痛中心 成立，依托我院， 为全区首家D2B：进

9、入医院大门到球囊扩张时间；FMC-to-B：首次医疗接触到球囊扩张时间； PCI：经皮冠脉介入术问题和对策问题和对策广西胸痛治疗广西胸痛治疗 存在的问题存在的问题：对策对策：胸痛漏诊、误诊胸痛漏诊、误诊就诊就诊-治疗各时间 节点的延误治疗各时间 节点的延误缺乏本地区大样本的 基线数据缺乏本地区大样本的 基线数据建立胸痛规范化诊疗体系建立胸痛规范化诊疗体系利用远程医疗信息技术和急救系 统，打造“胸痛急救物联网络”利用远程医疗信息技术和急救系 统，打造“胸痛急救物联网络”建立区域协同救治网络， 向基层网络医院推广规范化体系建立区域协同救治网络， 向基层网络医院推广规范化体系利用利用3G云平台，建立胸痛资料库 实现区域共享， 并最终实现“大数据”分析云平台，建立胸痛资料库 实现区域共享， 并最终实现“大数据”分析各医院资源分配不一 救治能力参差不齐各医院资源分配不一 救治能力参差不齐建设胸痛规范化诊疗体系建设胸痛规范化诊疗体系指南指南ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心梗；NSTEMI：非ST抬高型心梗； UA：不稳定心绞痛；PCI：经皮冠脉介入术；抢救现场抢救现场120、急诊科 救护车、急诊科 救护车导管室导管室手术室手术室溶栓溶栓心胸外科心胸外科心内科心内科呼吸科呼吸科其他相关科室其他相关科室3G云 平台云 平台研究内容研究内容2. 依托云平台的快速回应机制依托云平台的快速回应机制 自行就诊自行就诊信 息 传 输指 导 救 治信 息 传 输指 导 救 治绕行急诊科，绕行绕行急诊科，绕行CCU，直接启动导管室，直接启动导管室检验科检验科 CTMRI超声超声胸痛中心胸痛中心急诊科急诊科呼吸科呼吸科心内科心内科胸外科胸外科评估筛查高危胸痛直接启动 相应治疗单元评估筛查高危胸痛直接启动 相应治疗单元中心 医 院中心 医 院网网 络 医 院 一络 医 院 一网网 络 医 院 二络 医 院 二网网 络 医 院 三络 医 院 三三 级 网 络三 级 网 络三 级 网 络三 级 网 络三 级

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