工程勘察`工程设计资质申请表

1、附件 1： 工程勘察、工程设计资质申请表工程勘察、工程设计资质申请表申申报报企企业业： ： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）（公章）填填报报日期：日期： XXXX 年年 XX 月月 XX 日日 填填 表表 须须 知知一、 工程勘察、设计资质申请表系申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为 A4 纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。六

2、、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。申申 请请 情情 况况现现有有资资质质及及承承接接业业务务范范围围此此次次申申请请内内容容核定 升级 增项 延续 其他勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级综合资质： 综合资质： 专业资质： 行业资质：劳务资质： 专业资质：专项资质：事务所资质：法定代表人（签名） 公章企业法定代表人声明企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的工程勘察、工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （公章）年 月 日一、一、企业基本情况企业基本情况企业名称法定代表人职务学历职称 总工程师 所学专业执业资格工程勘察设计工龄企业注册地址邮政编码联系电 话企业上级主管隶属关系（国资委、地方

3、、其他）最早成立时间营业执照注册号企业类型工商注册时间资质证书编号注册资本（万元）人员总数： 人1、高级专业技术职称： 人2、中级专业技术职称： 人60岁及以下从事 工程勘察设计专 业技术人员情况其中： 3、初级专业技术职称： 人从事工程勘察设 计主要专业技术 人员情况注册人员总数： 人非注册人员总数： 人注册建造师： 人从事工程项目管 理注册人员情况注册监理工程师： 人注：本表有关人注：本表有关人员员情况的情况的栏栏目均按企目均按企业实际业实际人人员员情况填写情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表二、企业主要技术负责人情况一览表姓姓名名性性别别年年龄龄学学历历职职称称所所学学 专专业业执执业业资资格格工工程程设设计计工工龄龄身身份份证证号号负负责责行行业业注注： ： 1、 、申申请请工工程程勘勘察察资资质质的的不不需需填填写写此此表表2.本本表表中中的的人人员员为为与与所所申申请请行行业业资资质质相相关关的的人人员员, 与与所所申申请请行行业业资资质质无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。3.本本表表中中人人员员需需提提供供专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩

4、绩表表三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序序号号姓姓名名年年龄龄从从事事专专业业注注册册专专业业及及等等级级执执业业注注册册证证书书号号（ （执执业业印印章章号号） ）是是否否离离退退 休休身身份份证证号号码码备备注注注注: 1.本本表表中中的的注注册册人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员,与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。2.本本表表按按注注册册建建筑筑师师、 、注注册册结结构构工工程程师师、 、注注册册土土木木（ （岩岩土土） ）工工程程师师、 、注注册册造造价价师师、 、其其他他勘勘察察设设计计注注册册工工程程师师的的顺顺序序填填写写。 。四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职称称学学历历所所学学专专业业所所在在专专业业技技术术岗岗 位位工工程程勘勘察察工工龄龄身身份份证证号号码码备备注注一一岩岩土土工工程程二二水水文文地地质质三三工工程程测测量量注注： ：1.申申请请工工程程设设计计资资质质的的企

5、企业业不不需需填填写写此此表表2.本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请工工程程勘勘察察资资质质等等级级相相关关的的人人员员, 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。3.本本表表中中按按工工程程勘勘察察资资质质标标准准需需考考核核个个人人业业绩绩的的人人员员， ，需需填填写写“专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩绩表表”。 。五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职称称学学历历所所学学专专业业所所在在专专业业技技术术岗岗 位位工工程程设设计计工工龄龄身身份份证证号号码码备备注注一一X X行行业业（ （一一） ）XXXX工工程程（ （二二） ）XXXX工工程程（ （三三） ）XXXX工工程程二二XX行行业业注注： ：1.申申请请工工程程勘勘察察资资质质、 、工工程程设设计计综综合合资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表2.本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员, 与与所所申申请请资资质质等等级级无无

6、关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。3.本本表表中中人人员员需需填填写写“专专业业技技术术人人员员基基本本情情况况及及业业绩绩表表”。 。4.申申报报建建筑筑装装饰饰工工程程设设计计专专项项资资质质、 、建建筑筑智智能能化化系系统统设设计计专专项项资资质质、 、建建筑筑幕幕墙墙工工程程设设计计专专项项资资质质、 、轻轻型型钢钢结结构构工工程程设设计计专专项项资资质质、 、风风景景园园林林工工程程设设计计专专项项资资质质、 、消消防防设设施施工工程程设设计计专专项项资资质质、 、环环境境工工程程设设计计专专项项资资质质、 、照照明明工工程程设设计计专专项项资资质质， ，这这八八项项专专业业资资质质不不分分主主导导专专业业和和非非主主导导专专业业。 。五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职称称学学历历所所学学专专业业所所在在专专业业技技术术岗岗 位位工工程程设设计计工工龄龄身身份份证证号号码码备备注注一一X X行行业业（ （一一） ）XXXX工工程程（ （二二） ）XXXX工工程程（ （

7、三三） ）XXXX工工程程二二XX行行业业注注： ：1.申申请请工工程程勘勘察察资资质质、 、工工程程设设计计综综合合资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表2.本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员, 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。3.申申报报建建筑筑装装饰饰工工程程设设计计专专项项资资质质、 、建建筑筑智智能能化化系系统统设设计计专专项项资资质质、 、建建筑筑幕幕墙墙工工程程设设计计专专项项资资质质、 、轻轻型型钢钢结结构构工工程程设设计计专专项项资资质质、 、风风景景园园林林工工程程设设计计专专项项资资质质、 、消消防防设设施施工工程程设设计计专专项项资资质质、 、环环境境工工程程设设计计专专项项资资质质、 、照照明明工工程程设设计计专专项项资资质质， ，这这八八项项专专业业资资质质不不分分主主导导专专业业和和非非主主导导专专业业。 。 六、企六、企 业业 业业 绩绩序序号号工工程程勘勘察察专专业业或或工工程程设设计计类类型型工工程程勘勘察察、 、工工程程设设计计项项目目名名称称项项目目规规

8、模模复复杂杂程程度度项项目目技技术术指指标标工工作作始始末末时时间间建建成成时时间间备备注注一XX 行业工程设计二XX 行业工程设计三XX 行业工程设计五工程勘察岩土工程水文地质工程测量注：注：1、工程勘察、工程勘察资质标资质标准、工程准、工程设计设计四个序列四个序列资质标资质标准中准中对对企企业业绩业业绩有考核指有考核指标标要求的需要求的需填写此表。填写此表。2、本表中企、本表中企业业工程工程设计业绩设计业绩需提供需提供业绩证业绩证明，包括：工程明，包括：工程设计设计合同主要合同主要页页的复印件；建的复印件；建设单设单位（位（业业主）出具的工程竣工、移交、主）出具的工程竣工、移交、试试运行运行证证明文件，或工程竣工明文件，或工程竣工验验收文件的复收文件的复印件。印件。3、本表中企、本表中企业业工程勘察工程勘察业绩证业绩证明按工程勘察明按工程勘察资质标资质标准的要求提供。准的要求提供。七、从事工程项目管理注册人员情况一览表七、从事工程项目管理注册人员情况一览表序序号号姓姓名名年年龄龄注注册册专专业业注注册册类类别别 及及等等级级执执业业印印章章号号或或注注册册证证书书号号是是否否离离退

9、退休休身身份份证证号号码码备备注注注注： ：1.申申请请工工程程勘勘察察资资质质、 、工工程程设设计计行行业业、 、专专业业、 、专专项项资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表。 。2.本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请资资质质等等级级相相关关的的人人员员, 与与所所申申请请资资质质等等级级无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄职职称称/注注册册专专业业执执业业注注册册证证书书号号（ （执执业业印印章章号号） ）所所学学专专业业身身份份证证号号码码备备注注注注： ：1.申申请请工工程程勘勘察察资资质质、 、工工程程设设计计行行业业、 、专专业业、 、专专项项资资质质的的企企业业不不需需填填写写此此表表。 。2.本本表表中中的的人人员员为为与与申申请请工工程程设设计计综综合合资资质质相相关关的的人人员员, 与与工工程程设设计计综综合合资资质质无无关关的的人人员员可可不不必必填填写写。 。3.本本表表中中注注册册人人员员需需提提供供加加盖盖执执业业印印章章的的注注册册证证书书及及身身份份证证明明复复印印件件， ，其其他他人人员员需需提提供供专专业业技技术术职职称称证证书书及及身身份份证证明明复复印印件件4.本本表表中中人人员员按按注注册册人人员员、 、教教授授级级高高级级工工程程师师、 、高高级级工工程程师师、 、工工程程师师、 、助助理理工工程程师师的的的的顺顺序序填填写写。 。九、业务成果九、业务成果序序号号获获奖奖项项目目名名称称或或编编制制工工程程建建设设标标准准、 、规规范范、 、拥拥有有工工程程设设计计专专利利、 、专专有有技技术术、 、工工艺艺包包名名称称获获奖奖类类型型及及等等级级或或编编制制工工

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