2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 - 科研

1、国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 2014 年度脑卒中高危人群 筛查和干预项目风险评估表(科研)（适用于城市社区和农村乡镇40 岁 以上人群整群抽样筛查）知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： （下表中 红色项表示必填 蓝色是填表说明）一、本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ）口学信息姓名： 性别：男 女 民族： 族 身份证号：婚姻状况：未婚 已婚丧偶离婚其他 受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500 元以下 500 1001 30015001 10000 元以上 不详主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保

2、险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：- 手机： 电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：父母 配偶及子女兄弟姐妹 本人其他联系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压140/90 正在服用降压药）：有现测血压（左侧 右侧）：收缩压 (现测血压填一侧即可，即使选择了无也必填无2 血脂异常 有（在第六部分实验室检查处填写数值并标记是否异常) ： 无 3 糖尿病：有 无空腹血糖 ) 空腹血糖标识 （ 正常 )糖化血红蛋白（ %） 糖化血红蛋白标识（ 正常 )此处非必填，但糖化血红蛋白若有值则标识必填4 心房颤动（房颤）：有 无国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 烟史： 有 无明显超重或肥胖（6kg/m 2）： 是 否6 身高: 体重: . . kg/体重/身高 2） 腰围: _ 臀围: _ ,腰臀围：_注：身高、体重为必填项，值自动生成，选项也是根据 系统自动选择7 运动缺乏或轻体力劳动者 (

3、运动次数3 次/周且30 分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8 脑卒中家族史 有 无 既往脑卒中： 有 无 既往短暂性脑缺血发作（ 有 无风险分级 脑卒中 n3 高危 中危 低危危险标识初筛结果（系统生成）管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、者以及危险因素 n3 人群）他重要病史既往脑卒中有脑卒中类型（可多选）：缺血性 出血性缺血性发作次数（单选）：1 次 2 次 3 次首次发作时间：年月日末次发作时间：年月日出血性发作次数（单选）：1 次 2 次 3 次首次发作时间：年月日末次发作时间：年月日卒中类型必填，选择项对应的发作次数必填，1 次只填写首次发作时间，2 次或3 次首次与末次发作时间都填，发作时间只有年份必填无短暂性脑卒中发作有脑缺血发作次数：1 次 2 次 3 次首次发作时间：年月日末次发作时间：年月日1 次只填写首次发作时间，2 次或3 次首次与末次发作时间都填，发作时间只有年份必填无有 无 血压 确诊时间：年月日两周内服用过降压药： 有 无 有 无 脂异常确诊时间：年月日异

4、常类型(可多选) ： 总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低类型不详 两周内服用过调脂药： 有 无 有 无 尿病 确诊时间： 年月日两周内服用过降糖药： 有 无 国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 无 脏病 心脏病类型（可多选）：冠心病 风湿性心脏病 (包括合并瓣膜病变 ) 心肌病 房颤 其他类型心律失常 其他类型心脏病 族史有 无 卒中与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 心病与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 血压与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 尿病与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 血脂与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属以上各项，选择有时，与本人关系 必填，活方式有 烟 若正在吸烟，吸烟时长年月（按整数计） ， 每天多少支_支/天 若已戒烟，戒烟时长年月（按整数计） ，吸烟时长年月， 有 酒 饮酒频率：经常大量饮酒（高度白酒50 度，3 次/周、2 两/次） 偶尔饮饮酒时长：年月（按整数计） ，动习惯 经常运动或重体力劳动（含工农业

5、劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次/周且30 分钟/次)食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5 天/周 2 天 /周） 吃水果（3 天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（ 200且5 天/周 很少或偶尔喝）服用避孕药（女性） 有（服用规律：经常 偶尔） 无服用雌激素（女性） 有（服用规律：经常 偶尔） 无危险分级为低位、中危时，吸烟、体育锻炼必填，其他非必填；危险分级为高危、中时，所有项必填；时常 年数必填，月数不必填 四、近 2 周用药信息服药用途 药物种类或名称利尿药 安体舒通 呋塞米 氢氯噻嗪 吲达帕胺 螺内酯 布美他尼 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 拉西地平 尼卡地平地尔硫卓 受体阻滞剂 美托洛尔 普萘洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 塞利洛尔卡维地洛赖诺普利 福辛普利 培哚普利 依那普利 西拉普利 雷米普利 咪达普利 贝那普利 卡托普利奥美沙坦 替米沙坦 氯沙坦 缬沙坦 降压其他格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 降糖阿卡波糖 伏格列波糖国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 胍类 二甲双胍 苯乙双胍

6、丁二胍格列酮类 吡格列酮 罗格列酮磺脲类 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 胰岛素其他他汀类 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀洛伐他汀贝特类 非诺贝特 吉非贝齐 苯扎贝特 氯贝特 烟酸类 烟酸 氧甲吡嗪 阿西莫司 树脂类 橡胶种子油 月见草子 水飞蓟种子油 海鱼油制剂胆固醇吸收抑制剂 降脂其他 维生素 K 拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制剂 利伐沙班凝血酶抑制剂 抗凝其他环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 抗血小板降同型半胱氨酸叶酸中药治疗 中成药 其他药物 详述：注：以上所有被选择的药物用途对应的药物种类必填，种类对应的药物名称不必填， “其他药物“的详述不必填五、体格检查信息腰围: _ 臀围: _ 腰臀比_ 身高_ 体重_ kg/脉搏_ 次/分现测血压 现测血压填一侧即可左侧收缩压 _ 舒张压 _ _ 舒张压 _ 脏听诊： 心脏杂音：有 无 心律: 整齐 不齐 六、实验室检验信息检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院 其他类型 检查指标 数值 单位 腹血糖 _ /正常/化血红蛋白 尿病人必做） _ % /正常/国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 油三酯 _ /正常/胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密

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