1医院等级评审准备

1、借力医院评审 促进持续改进 省卫生计生委医政医管处 王 燕,2015年5月,内 容,适用范围全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院均应当遵照医院评审暂行办法参加评审。国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科医院，暂不纳入评审范围。,一、适用范围与标准,评审标准1、三级医院 全省三级综合医院评审严格按照原卫生部颁布的三级综合医院评审标准（2011版）执行。 三级专科医院评审按照原卫生部颁布的三级专科医院评审标准（2011版）执行。,一、适用范围与标准,评审标准2、二级医院全省二级综合医院评审按照原卫生部颁布的二级综合医院评审标准（2011版）执行。二级专科医院评审标准由省卫生计生委按照国家要求另行制定。,一、适用范围与标准,全省医院评审采取分级负责制省卫生计生委：负责全省医院评审的组织领导、抽验、质量控制及监督管理，并负责实施三级医院评审工作。市（州）级卫生计生委：负责二级医院评审工作，评审结果报省卫生计生委备案，并接受省卫计委抽验复核。,二、评审权限,申报方式 采取周期内医院自愿申报的方式进行。 各医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评。 自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生

2、计生部门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请。,三、评审申请与受理,申报材料1、湖北省医院评审申请书2、 湖北省医院自评报告3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部 门检查、指导结果及整改情况,三、评审申请与受理,申报材料4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在HQMS平台填报）5、其他相关材料,三、评审申请与受理,申报要求1、首次申请。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满3 年后，方可首次申请评审。医疗机构设置级别改变的，在按照改变后的级别取得医疗机构执业许可证且执业满3 年后，方可按照改变后级别首次申请评审。新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等，通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。,三、评审申请与受理,申报要求2、复评申请。 复评的医疗机构，应当在等级证书有效期满前3个月向负责评审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申请的由卫生计生部门取消其原有的评审等级。3、分院申请。 各医院设置有分院（或不在同一执业地点的其他院区）的，在申请医院评审时，可根据医院实际选择整体评审和分别评审。申请整体评

3、审时，分院（或不在同一执业地点的其他院区）评审成绩计入评审总成绩。,三、评审申请与受理,资格审查卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应当对评审申请材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：1、与当地医疗机构设置规划不符的；2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；3、少于6个月自评的；4、核心条款自查有不合格项的；,三、评审申请与受理,资格审查5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；6、近3年在市（州）级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的；,三、评审申请与受理,7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的；8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。 三级综合医院申请医院评审前，需提交评审前三年度病案首页信息。病案首页信息经省医疗信息质量控制中心确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。,三、评审申请与受理,评审方式,四、评审的实施与评定,周期性评审,不定期重点评价,医院周期性评审100分,20 20 40 20,四、评审的实施

4、与评定,1、书面评价 书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。2、医疗信息统计评价 省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。,四、评审的实施与评定,3、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。三级医院评审中，有国家级医院评审经历的专家不少于20%。二级医院评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。4、社会评价 社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况等。,四、评审的实施与评定,不定期重点评价 不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。,四、评审的实施与评定,评分标准一、书面评价（20分）（一）评审申请材料（5分）申请书、自评报告内容与

5、医院实际情况相符。1、信息一致性2分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验（Kappa检验，取值01之间），0.75，两者一致性较好，0.750.4，两者一致性一般，0.4，两者一致性较差。该项得分Kappa检验值2。2、信息真实性3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣0.5分，扣完为止。,四、评审的实施与评定,（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（8分）1、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况2分。发现的问题已全部整改到位得2分，一项未整改到位扣0.5分，扣完为止；2、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。包括医疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、优质护理服务创建、抗菌药物等，活动中发现的问题一项未整改到位扣0.5分，扣完为止；,四、评审的实施与评定,3、周期内其他有关部门开展的安全检查情况2分（如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等）。发现的问题一项未整改到位扣1分，扣完为止。以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报告，并出具证明。,四、评审的实施与评定,（三）完成医改相关工作（7分）1、开展分级诊疗工作4分。医院签订有分

6、级诊疗协议且执行到位的，得4分，签订分级诊疗协议但未执行到位的扣3分，未签订分级诊疗协议的扣4分；2、开展临床路径工作3分。医院开展临床路径不少于15个专业60个病种，达不到要求的不得分。患者入组率50%，入组完成率70%，上述两项指标一项不符合扣0.5分。,四、评审的实施与评定,二、医疗信息统计评价（20分） 以评审前三年平均统计数据为依据：,四、评审的实施与评定,四、评审的实施与评定,三、现场评价（40分）按照卫生部颁布的各级各类医院评审标准实施细则中基本标准、核心条款的规定评定，其中A级、B级、C级达到相应比例，此项满分为40分。申请甲等评审的，基本标准中C级90%，B级60%，A级20%，其中48项核心条款C级达到100%，B级70%，A级20%的，得40分。申请乙等评审的，基本标准中C级80%，B级50%，A级10%，其中48项核心条款C级达到100%，B级60%，A级10%的，得40分。,四、评审的实施与评定,申请甲等评审，未达到甲等标准但达到乙等标准的，可得40分，评审等级降为乙等。未达到乙等标准的，该项不得分。现场评价中，对于基本标准中C、B、A级达标比例相差在8%以内

7、，或核心条款B、A级达标比例相差在5%以内的医院暂缓评分，可给予3-6个月限期整改，待申请复核后，以最终复核结果评定分值；核心条款C级达不到100%的，“一票否决”。,四、评审的实施与评定,四、社会评价（20分） 社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调查得分中扣除，无负面影响不扣分。（一）患者满意度调查委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%，则此项评分为18分。,四、评审的实施与评定,（二）负面影响同一事件按照最高级别处理情形扣分，同一事件不重复扣分。1、出现下列情况之一的扣4分。（1）被国家卫生计生委等有关部门通报批评的； （2）被省委省政府、省纪委（省监察厅）等通报批评的。,四、评审的实施与评定,2、出现下列情况之一的扣3分。（1）被省卫生计生委等有关部门通报批评的；（2）被市委市政府（地级市）、市纪委等通报批评的；（3）被中央和国家级媒体报道负面事件并经核实的。,四、评审的实施与评定,3、出现下列情况之一的扣2分。（1）被市卫生计生委等有关部门通报

8、批评的；（2）被县委县政府、县纪委等通报批评的；（3）被省级媒体报道负面事件并经核实的。4、出现下列情况之一的扣1分。 被县卫生计生局等有关部门通报批评的。,四、评审的实施与评定,四、评审的实施与评定,评审结果认定,全省医院评审工作情况介绍,2014年9月启动全省新一轮医院评审工作。,申 报,书面审核及受理,发出评审通知,现场评价,其他维度评价,省评审委员会审定,公 示,报国家卫生计生委核准,医院评审工作流程,步骤一 申 报,申报医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评，自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请，包括： 1、湖北省医院评审申请书； 2、湖北省医院自评报告； 3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在HQMS平台填报）。 5、其他相关材料（医疗机构许可证副本、技术或人员准入的文件和医院平面图）。,步骤二 书面审核及受理,发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理： 1、与当地医疗机构设置规划不符

9、的； 2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的； 3、少于6个月的自评的； 4、核心条款自查有不合格项的； 5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的； 6、近3年在市级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的； 7、被撤销医院等次或复、评审结论为不合格未满1年的； 8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。 审核结束后，评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见，并于20个工作日内通知申报医院。,步骤三 发出评审通知,提前10天左右发出评审通知 1、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委； 2、组建评审组（核实评审员回避制度）； 3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、自评报告、信息统计评价报告；,步骤四 现场评价,1、通过的-进入其他维度评价 基本与核心条款达到卫生部公布的评审标准实施细则中规定的各层次比例。 2、整改的-半个月之内给出现场评价报告 基本标准中C、B、A达标比率相差在8%以内，或核心条款B、A达标比率相差在5%以内，给予3至6个月限期整改，待申请复核后以最终复核结果作为评定分值。 3、不通过的-半个月之内给出现场评价报告 （1）核心条款C级达不到100%的，一票否决； （2）基本标准C、B、A达标比率相差在8%以上，或核心条款B、A达标比率相差在5%以上者。,分为通过、整改和不通过三种情况,现场评价结果,进入下个流程,6个月整改后复评,结束本次评审,通 过,

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