评审专家现场追踪检查10案例

1、评审专家现场追踪检査案例案例1 护理人力配置一、案例描述评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数8人,责任护土的能力与分管患者危重程度相符二、检查方法（一）采样地点重症监护病房:如ICU、CCU、NICU;病房:手术科室,如神经外科、骨科、普通外科;非手术科室:如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室等。(二)采样内容根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源。一般情况下病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1,如床位使用率93%时,病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1(三)具体方法临床现场查看病房编制数、实际收治患者数、病房护士配备总数、当日护士数,查看医院医疗工作量月报表、床位分布表、护土执业证书。三、对应评审条款2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.32.3.1.2 急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基

2、本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。【】1、急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能,具备独立抢救工作能力。【】符合“”,并医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。【】符合“”,并有急诊医护人员培训考核机制。1、急诊医师、急诊护士名册。2、急诊科医、护人员专业技术培训与考核资料。考核急诊医师、护士,掌握危急重症抢救技能及独立抢救工作能力。4.1.1.1 有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。【C】1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2、有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。3、各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4、院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【】符合“”,并1、各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。2、院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【】符合“”,并1、依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配

3、置充足人力。2、医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。1、医院质量管理组织架构图。2、医院专门质量管理部门人员岗位职责与工作记录。3、医院领导、各部门负责人参与医院质量与安全管理持续改进的资料。4、质量管理组织定期专题研究质量与安全工作的记录。5、院长查房、办公会关于质量与安全管理及持续改进的记录。访谈院领导和质控科负责人,在质量与安全管理工作中,体现决策、控制与执行情况。4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。【】1、人员配置合理,基本满足临床需要。2、有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”,并1、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【】符合“”,并1、麻醉医师人数与手术台比例应不低于 21。2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.51。3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。麻醉科与手术室医护人员排班表。访谈麻醉相关人员岗位职责知晓情况。现场核实相关人员资质、数量、手术台数,计算各种比例。4.8.1.2 急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊

4、医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。【】1、急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%,医师梯队结构合理。2、急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3、急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%,护理人员梯队结构合理。4、急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。5、急诊监护室由专职医师与护理人员负责,单独排班、值班。6、急诊病房由专职医师与护理人员负责,单独排班、值班。7、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【】符合“”,并1、急诊医师以主治以上职称为主体（在岗70%）。2、急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70%）。3、急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。【】符合“”,并医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施,急诊人力资源配置满足实际工作需要。1、急诊科医护人员名单、资质、职称、任职年限。2、急诊科医护人员排班表。3、急诊科监护室医护人员排班表。4、急诊人员配置规划及落实措施。1、访谈人事科长对急诊科人员配备的要求。2、访谈急诊手术室护理人

5、员急诊手术室管理情况。4.9.1.1.2 重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【】1、重症医学床位占医院总床位的比例 2%5%。2、医师人数与床位数之比不低于 0.81,护士人数与床位数之比不低于 2.531。3、保持适宜的床位使用率,每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。4、医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。【】符合“”,并1、重症医学床位占医院总床位的比例大于 5%且小于 8%。2、科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3、护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【】符合“”,并1、重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。2、科主任具有主任医师资格。1、重症医学科床位设置、医护人员名单、资质、职称、任职年限。2、重症医学科医护人员排班表。3、科主任、护士长专业技术职务证书与聘任证明。1、访谈重症医学科床位管理及每天至少应保留 l 张空床以备应急使用情况。2、访谈重症医学科医护人员关于重症医学的基本技能培训情况。现场调阅床位使用情况。4.10.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备

6、和设施,人员应符合国家有关规定。【】1、根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范,人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等,配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合理,分区清楚,便于患者就诊,并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2、对医护人员进行相关制度、规范的培训。【】符合“”,并感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。【】符合“”,并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理,满足工作需要,科主任具备副主任医师及以上任职资格,护士长具备主管护师及以上任职资格。1、感染性疾病科设置文件。2、感染性疾病科医护人员花名册、排班表

7、及医师资质证书。3、感染性疾病科规章制度与流程、人员岗位职责。4、相关制度、规范培训资料。5、科主任、护士长任职资格证书。访谈感染性疾病科医师,接受院内外相关知识培训情况。现场查看感染性疾病科设置、布局、流程及设备、设施配备情况,患者就诊流程。4.22.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。【】1、至少有 2 名执业医师,其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上,每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2、每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3、至少有 1 名技师,该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识,熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。4、上述岗位有明确职责。5、医师、护士和技师应具有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。【】符合“”,并1、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2、有主管部门履行

8、监督管理职责,对问题和缺陷有改进措施【】符合“”,并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价,各岗位配置符合规范。1、血液透析室医师、护士、技师名单、资格证书、执业证书、职称证书。2、人员岗位职责。3、主管部门监管、分析、整改、评价资料。1、访谈技师机械电子学知识、医疗知识、透析机和水处理设备工作原理和维修技术熟悉情况。2、访谈血液透析室医师,对岗位职责知晓、培训情况。4.24.2.1 人员合理配置,能履行岗位职责。【】1、按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱,以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等,从业人员均持有上岗证,人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。2、明确各级各类人员的岗位职责,相关人员均知晓。3、对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程,医疗护理常规,相关工作人员熟知并严格执行。【】符合“”,并主管部门对医用氧舱室进行监管,并有记录。【】符合“”,并对存的问题与缺陷有持续改进。1、医用氧舱医师、护士、技术人员名单、上岗证及岗位职责。2、主管部门对医用氧舱室监管、整改资料。访谈医用氧舱工作人员,对岗位职责、医用氧舱安全管理制度、安全操作规程、医疗护理常规执行情况。5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系,对护理工作

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