798编号老年健康评估表
3页1、老年人健康评估老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施,为老年人服务。 完成以下表格 表 1 老年人健康评估表 评估日期: 护士 资料提供人/关系: 健康档案/家庭护理病历号: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 宗教: 电话号码: 一般情况 1.婚姻状况 (1)独身 (2)已婚 (3)再婚 (4)丧偶 (5)其他 2.居住类型 (1)独自 (2)同配偶一起 (3)和子女一起 (4)配偶、子女一起 (5) 其他(注明) 3.住房类型 (1)楼房(楼层) (2)电梯:有 无 (3)平房 (4)其他 4.居住环境 (1)采光及通风: 好 一般 差 (2)人均面积: (3)宠物: 猫狗 鸟 其他 5.室内温度 (1)冬季取暖设备: 暖气 空调 煤炉 其他 (2)夏季降温设备: 空调 电扇 其他 6.卫生间 (1)居室内:坐厕 蹲厕 (2)公共厕所 (3)其他 7.主要生活来源 (1)离退休金 (2)儿女 (3)救济金 (4)储蓄 (5)其他亲属 8.医疗费支付方式 (1)自费 (2)半自费 (3)劳保 (4)公费 (5)社会保险 9.参加的社会活动类型 (1)公园 (2)老年活动站
2、(3)老年大学 (4)其他(注明) 健康状况(对有问题者在序号上划勾) 1.一般情况:身高 体重 身体指数 腰围/臀围 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg 9 血糖 病史: 过敏史(药物、食物): 家庭病史: 2.皮 肤:潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡:部位 黄 染 3.头/颈部:头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 4.眼/视力:疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器:远视、近视镜 5.耳/听力:听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 6.鼻 部:流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞 7.口/咽喉:疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾 8.呼吸系统:咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛 9.循环系统:心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸 10.消化系统:食欲不振 恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹 泻 11.泌尿系统:排尿困难 尿潴留 小便混浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 12.血液系统:异常出血 淋巴结肿大 贫血 13.生殖系统:分泌物异常 疼痛/瘙痒 男:
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