肝性脑病治疗新进展PPT课件课件PPT
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1、肝性脑病治疗新进展 Noveldevelopmentindiagnosisandtreatmentforhepaticencephalopathy 概述 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征 其主要临床表现为意识障碍 行为失常和昏迷 肝性脑病的发病机理迄今未完全明了 其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注 诊断新进展 一关于命名二关于轻微型肝性脑病三关于HE的分期方法 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 轻微型HE 取代亚临床肝性脑病的必要性亚临床 这个词有潜在的误导性 亚临床HE概念比较模糊 轻微型肝性脑病诊断有语义 semantic 和事实 factual 两方面问题 在语义水平 其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常 在事实水平 首先 mHE是个不同的疾病 既不是发作性HE也不是持续性HE 而具有独立的发病机制 其次 神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况 具有定性和定量特征 mHE要用检测证实 其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑 轻微型肝性脑病特殊诊断方
2、法1 神经心理测试测试HE的一个标准化测试组合包括NCT A和B 连线 line tracing 系列印迹 serial dotting 和数字 符号测试 2 神经生理测试 脑电图检查无特异性 但可用于HE的分级 诱发电位 evokedpotentials 分为视觉诱发电位 VEP 听觉诱发电位 AEP 和体表诱发电位 SEP 其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高 3 其他试验 门脉系统性肝性脑病 PSE 指数 临界闪烁光频率 CEF 钙结合星形胶原关键蛋白S100 影像学检查 如CT MRI 质子磁共振光谱分析 MRS PET等 三关于HE的分期方法 教科书采用的WestHaven分级标准 Glasgow昏迷评分 在HE患者中尚未被精确的评估 评分 12分即为重度HE Glasgow昏迷分级表 治疗新进展 治疗的目的非药物治疗药物治疗HE的治疗试验评价方案 治疗的目的 1 提供支持性的护理 2 辨别并消除诱因 3 减少来自肠道的含氮负荷 4 评估长期治疗的需要 出院时 要考虑三个因素 是否控制了潜在的诱因 HE复发的可能性有多大 是否需要肝移植 肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良
3、 1年存活率40 非药物治疗 饮食管理避免长期禁蛋白饮食 神志清楚后 可逐步增加蛋白质至1 0 1 5g kg d 以达正氮平衡 适量补锌 醋酸锌220mgb i dpo 操控内脏循环脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关 对所有药物治疗均无效者 可采用介入技术用线圈封闭分流的血管 药物治疗 清洁肠道 降低肠腔内PH值 乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物 对A型HE国外主张45ml hpo直至排便发生 以后调节到每日排便2 3次 通常15 45ml 8 12h 对C型HE以调节到每日排便2 3次为宜 拉克替醇 是乳果糖的三代制剂 关于酸性液灌肠问题现认为a 应使灌肠液到达右半结肠 才能降低血氨 b HE患者多伴有门脉高压性肠病 酸性灌肠液浓度不当或频繁使用 可能加重肠黏膜损害 抑制肠道菌丛新霉素仍是常用药物 但近年来对利福平衍生物研究较多 如新近Williams等认为利福昔明 rifaximin 1200mg d可作为肝性脑病的辅助治疗 尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者 促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒 加重肝性脑病 因此 国外已有将其淘汰的趋势 虽然如此 仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道 认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关 此药呈酸性 适用于血pH偏高的患者 L 鸟氨酸 L 天门冬氨酸盐 阿波莫斯 雅博司 氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素 补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸 天门冬氨酸 可降低血氨浓度 改善临床症状 影响神经传导类药物 氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者 氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现 氟马西尼应用的剂量1 0mgiv 15mgvd 对睡眠障碍者禁用 溴隐停现主张用于对其它治疗无反应者 30mg bid po 纳络酮Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关 纳络酮能改善HE症状 补充支链氨基酸减少进入脑内的芳香氨基酸 降低假性神经递质对大脑的抑制作用 HE的治疗试验评价方案 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE治疗试验评价方案
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