特种设备作业人员考试培训申请表

1、WHTJS-KSSC2B-10-01 档案编号：特种设备作业人员培训考试申请表申请表必须正反打印在一页A4纸上申请人姓名性 别男 女此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢身份证号文化程度高中以上高中初中申请考核作业种类特种设备相关管理 电梯作业 起重作业场（厂）内专用机动车辆作业 大型游乐设施作业培训考核作业项目A4电梯安全管理 A5起重机械安全管理 A8场（厂）内专用机动车辆安全管理T3电梯司机 T1电梯机械安装维修 T2电梯电气安装维修Q9升降机司机 Q4桥门式起重司机 Q7缆索式起重司机 Q3起重机械指挥Q8流动式起重司机 Q10机械式停车设备司机 Q1起重机械机械安装维修 Q6门座式起重司机 Q5塔式起重司机 Q2起重机械电气安装维修 N2叉车司机N5蓄电池观光车司机 N4内燃观光车司机 N1车辆维修Y2大型游乐设施维修 Y3大型游乐设施操作 Y4水上游乐设施操作与维修确定培训机构及日期其他培训机构 武汉市特种设备监督检验所 培训日期： 年 月

2、日（申请人签字）：确定参加考试日期理论： 年 月 日实操： 年 月 日（申请人签字）：申请人手机（或电话）邮政编码申请人通信地址身份证明将二代身份证正面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)将二代身份证反面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)相关声明声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 缴费发票编号： 申请人（签字）： 日期：单位无法直接提供学历证明的请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢学历复印件或学历证明申请人学历相关要求：（填表时请仔细阅读并严格遵守）1、安全管理申请人需提供理工科中专以上(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度的相关证明；2、普通作业申请人需提供初中以上(含初中）文化程度的相关证明。3、文化程度栏的“”选项必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的（文化程度）学历保持一致。（单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校盖章有效） 具有符合所申请资格项目相应的文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况的真实性负责。（公章） 年 月 日健康证明（此栏由合法的体检单位或用人单位盖章有效） 经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病

3、和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年 月 日安全教育和培训证明（此栏由合法学校或培训机构盖章有效） 经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。（公章） 年 月 日实习证明（此栏由合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有1年以上（含1年）申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有3个月以上申请项目的实习经历。） 具有符合大纲要求的所申请资格项目的实际操作技能与工作经历或实习经历。本单位对实习情况的真实性负责。（公章） 年 月 日学员考核情况记录考核情况记录说明：理论考试与实操考试，两项中仅一项不合格者，1年内允许申请补考1次。两项均不合格或者补考仍不合格者，应重新报名缴费申请考试。本栏由系统或考核管理人员依据考核情况添加记录，其他人不得擅自修改，否则取消申请人的考核资格并追究法律责任。资格项目理论考核实操考核状态考核日期备 注所办/外办 申报单位名称： 单位联系人： 备注：1、本表中所有项目必需填写； 2、申请培训考核作业种类与项目参考培训计划填写；3、考核时间参考考核计划填写； 4、“档案编号”是由系统生成的惟一性编码，请申请者牢记。

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