安徽省三级医院评审临床组检查方法整理.ppt
53页1、安徽省三级医院评审临床组检查方法 检查人员及检查范围 临床组 内外科专家五人检查检查时间为三天检查范围 内科系统 含儿科 外科系统 含妇产科 手术治疗管理 麻醉科 急诊科 感染性疾病科 重症医学科 中医科 康复医学科 疼痛治疗 介入治疗 血液净化 放疗科 可选 精神科 可选 医用氧舱 可选 门诊部 病案科 室 质管科 医务处 科 检查人员分工安排 一 内科系统随机两个科 血液净化 肿瘤和放疗 康复医学 中医科 二 内科系统随机两个科 感染性疾病科 精神科 新生儿科 室 介入诊疗 三 外科系统随机两个科 重症医学科 急诊科 介入诊疗 四 外科系统随机两个科 手术治疗 麻醉科 镇痛治疗 五 医务处 科 质管办 科 病案科 室 门诊部 医用氧舱 三基及法律法规考试 检查时间安排 一 第一天上午 集中听取汇报 汇报会结束后组织三基考试 1小时 其他分头临床检查 二 第一天下午到第二天下午 五个人分头检查 完成其他各科室检查工作 包括追踪检查 三 第三天上午 五个人集中查病历 核对必备技术指标达标和相关统计指标 包括病历评分统计甲级病历率 对未完成的指标补缺补差 四 第三天下午 集中汇报检查情况
2、 并进行评分 撰写检查总结 检查内容 一 第二章医院服务 第五节基本医疗保障服务一管理组 第一节 预约诊疗服务3项第二节 门诊流程管理6项第三节 急诊绿色通道管理5项 其中核心项目2项第四节 住院 转诊 转科服务流程管理5项第六节 患者的合法权益5项 其中核心项目1项第七节 投诉管理5项 其中核心项目2项第八节 就诊环境管理6项 检查内容 二 第三章患者安全 第四节院感组 第五节医技组 第七八节护理组 第一节 确立查对制度 识别患者身份4项 其中核心项目1项第二节 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤3项第三节 确立手术安全核查制度 防止手术患者 手术部位及术式发生错误3项 其中核心项目1项第六节 临床 危急值 报告制度2项 其中核心项目1项第九节 妥善处理医疗安全 不良 事件3项 其中核心项目1项第十节 患者参与医疗安全2项 检查内容 三 第四章医疗质量管理与持续改进 第一节 质量与安全管理组织5项第二节 医疗质量管理与持续改进13项第三节 医疗技术管理9项 其中核心项目3项第四节 临床路径 单病种质量管理与持续改进7项第五节 住院诊疗管理与持续改进26项第六节 手术治疗管
3、理与持续改进15项 其中核心项目2项第七节 麻醉管理与持续改进19项 其中核心项目2项 检查内容 四 第四章医疗质量管理与持续改进 第八节 急诊科管理与持续改进16项其中核心项目1项第九节 重症医学科管理与持续改进8项其中核心项目3项第十节 感染性疾病管理与持续改进9项第十一节 中医管理与持续改进5项第十二节 康复治疗管理与持续改进10项第十三节 疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节 精神病管理 可选 8项 检查内容 五 第二十一节 介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节 血液净化管理与持续改进19项第二十四节 医用氧舱管理 可选 11项第二十五节 放射治疗管理与持续改进 可选 14项第二十七节 病历 案 管理与持续改进16项 其中核心项目2项共281个项目 其中核心条款21项 检查方法 一 临床科室 1 各参加早交班 参加1次教学查房过程 2 检查以下记录本 交接班记录本 疑难病例讨论记录本 死亡病例讨论记录本 术前病例讨论记录本 危急值登记本 临床路径病例记录本 不良事件上报登记本 质控小组活动记录本 业务学习与培训记录本 危重病例抢救登记与上报记录本 检查方法 二 3 检查科室相关
4、管理制度 有些制度各科不同 诊疗常规 技术规范 危急重病例的急救流程 各种预案 包括消防 停电 停水 成批伤 病员入院以及值班人员替代等预案 4 现场查看 急救设备及其完好情况 急救药品及其效期 科室诊疗环境 消毒隔离制度执行情况 病区医师配制 结构和值班安排情况 手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况 医师的执业资格和注册情况 抽查2名医师现场考核诊疗操作等 检查方法 三 5 现场询问 随机询问病人 对责任医师的知晓 对诊疗计划的知晓 健康教育知识的知晓以及住院感受 随机询问医护人员 质量管理基本知识和核心制度 相关法律法规和病人合法权益 三基知识 急救知识 本科诊疗常规 技术规范 临床路径 抗菌药物管理 预约诊疗 不良事件 危及值登记与报告 传染病防控及上报程序 各级 职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等 6 查阅运行病历5份 了解制度 规范落实情况 检查方法 四 7 追踪检查 追踪检查之一 抗菌药物的合理应用 选取应用抗菌药物的病例 询问管床医师相关知识 了解有无培训制度及落实情况 医师有无培训 是否考核合格和授权 有无监管记录 追踪检查之二 手术病人安全管理 在手术室选取
5、当日手术病例 检查查对制度的落实 手术风险检查者的填写 主刀医师和麻醉师的资格 术前小结和术前病例讨论记录 知情同意和告知情况 手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案 医院有无相应的制度和培训 检查方法 五 追踪检查之三 医患纠纷处置 从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单 选择赔付金额较多的5个病例 医务处医患纠纷管理档案 询问管理程序和相关知识 调阅该5个病人的归档病例 检查讨论 整改意见 追问奖惩制度落实情况和公示点评情况 追踪检查之四 危急值登记与报告 在运行病例上获取危急值项目 查病区危急值登记报告本 追问值班医师对相关制度的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施 追问报告科室有无相应的记录 查职能部门是否有相应的规定 职能部门有无监管记录 检查方法 六 追踪检查之五 不良事件登记与上报 从不良事件登记本调取一例病人 调阅该病人的住院病历 核实不良事件的处理情况 询问医护人员相关制度的知晓率 追查职能部门的相关登记与上报记录 查职能部门相关制度 查相关知识培训记录 查职能部门的监管记录 追踪检查之六 临床路径管理 随机选取纳入路径管理的1例病例 调阅病历 检查
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