2020年肺源性心脏病2019.ppt

1、肺源性心脏病 corpulmonale 齐齐哈尔医学院附属二院呼吸一科赵微微 病例资料 患者男性 70岁 因 反复咳嗽 咳痰30年余 气短10年 下肢水肿2天 入院 患者30年前始反复咳嗽 咳痰 痰稀薄 痰量不多 于秋冬季节发作较频 先后多次在当地诊治 症状缓解 但易反复 10年前开始出现气促心悸 开始为劳力后气促 或上楼气促 休息后缓解 以后发展到静息状态下也感气促 服氨茶碱 全特灵等药物气促可减轻 近2年间断双下肢水肿 2天前因受凉感冒 咳嗽咳痰增加 痰黄稠难咳 伴体温38 2 C左右 气促加重 并出现双下肢水肿 腹胀 嗜烟40多年 每天30支 体检 T38 5 C P94次 分 R34次 分BP135 75mmHg脸色潮红 口唇发绀 皮肤温暖 球结膜充血水肿 颈静脉怒张 肝颈征 桶状胸 叩诊过清音 肺下界下移 两肺呼吸音减弱 呼气延长 双肺布满干罗音 左下肺可闻湿罗音 剑突下心搏明显 三尖瓣听诊区可闻2 6级收缩期杂音 性质柔和 吹风样 腹软 剑突下无压痛 肝右肋下2cm可触及 质中 无触痛 双下肢凹陷性水肿 定义 肺源性心脏病 corpulmonale 简称肺心病 主要是由于支

2、气管 肺组织 胸廓或肺血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病 根据起病缓急和病程长短 可分为急性肺心病和慢性肺心病两类 体静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺 肺静脉 左心房 左心室 主动脉 慢性肺源性心脏病 定义 是由支气管肺疾病 胸廓或肺血管的慢性病变 肺组织结构和功能异常 肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 右心室肥厚 扩张 伴或不伴右心衰竭的心脏病 二 流行病学1992 发病率为4 4 占 15岁人群的6 7 患病年龄多在40岁以上 随年龄增长患病率增高从肺部基础病发展成肺心病 一般需要10 20年时间 北方高于南方 农村高于城市smoke nosmoke急性呼吸道感染常为急性发作的诱因 常导致肺 心功能衰竭 占住院心脏病的46 38 5 病死率较高 病因 一 支气管 肺疾病二 胸廓运动障碍性疾病三 肺血管疾病四 其他 返回 病因 一 支气管 肺疾病1 COPD最为多见 约占80 90 2 支气管哮喘 合并气道重构3支气管扩张 重症4 肺结核 重症5 尘肺 二 以胸廓运动障碍为主的疾病1 胸廓 脊柱后 侧凸 结核广泛胸膜粘连 胸廓成形术后胸膜纤维化 类风湿性脊柱炎等2肌肉 重症肌无力3神经

3、 脊髓灰质炎 三 肺血管疾病慢性肺血栓栓塞 多见 特发性肺动脉高压肺小动脉炎过敏性肉芽肿等 睡眠呼吸暂停低通气综合征 其他 发病机制和病理生理 1 肺动脉高压的形成2 心脏病变和心力衰竭 肺循环各部位压力正常值 右心房 RAP 0 6mmHg右心室 RVP 收缩压 15 25mmHg舒张压 0 6mmHg肺动脉 PAP 收缩压 15 25mmHg舒张压 8 15mmHg平均压 10 15mmHg肺动脉嵌顿压 PAWP 4 12mmHg 定义 肺动脉高压是指静息时肺动脉平均压 25mmHg或静息肺动脉平均压 20mmHg 运动时 30mmHg肺动脉平均压 肺血管阻力 肺血流量 肺静脉平均压 因此凡引起肺静脉压 肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压 COPD PAH发病机制 一 肺血管阻力增加功能性因素二 肺血管阻力增加解剖学因素三 血黏度增加 血容量增多 Pu 一 功能性因素 缺氧 最重要因素 高碳酸血症呼吸性酸中毒 肺血管收缩 痉挛 肺动脉高压 肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 花生四烯酸 前列腺素I E TXA 和白三烯 缺氧 组胺 5 羟色胺 血管紧张素 PAF NO

4、ET1平衡失调等 缺氧 细胞膜对Ca2 通透性 Ca2 内流 肌肉兴奋 收缩偶联效应 肺血管收缩 PaCO2升高 氢离子 血管对缺氧的收缩敏感性 致肺动脉压增高 缺氧 高碳酸血症 刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器 反射性兴奋交感神经 肺血管 受体 肺血管收缩 发病机制 肺动脉高压 功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据 二 解剖学因素 血管炎 管壁增厚 管腔狭窄 纤维化 闭塞 血管阻力 a 炎症 肺动脉高压 Normalsmallpulmonaryartery Proliferativepulmonaryvasculardisease 二 解剖学因素 b 高压 肺气肿 肺泡内压 肺泡毛细血管受压 管腔狭窄 闭塞 肺泡壁破裂 毛细血管网毁损 肺循环阻力 70 二 解剖学因素 c 肺血管重塑 缺氧 肺血管收缩 管壁张力 肺内产生多种生长因子 平滑肌细胞 弹力纤维 胶原纤维增生 肺血管管壁增厚 硬化 管腔狭窄 二 解剖学因素 d 血栓形成 多发性肺微小动脉原位血栓 肺血管阻力 肺动脉高压 二 解剖学因素 总结 1 缺氧 刺激肾小管旁间质细胞 epo释放 RBC 血黏度 三 血黏度增加血容

5、量增多 缺氧 肺动脉高压 心脏病变和右心衰竭 肺循环阻力增加 右心发挥代偿 右心室肥厚肺动脉压持续升高 超过右心室代偿能力 右心排出量 收缩末期残留血量 舒张末压增高 右心室扩大和功能衰竭 心肌缺氧 高能磷酸键合成降低 心功能受损 反复肺部感染 细菌毒素对心肌的毒性作用 酸碱平衡失调 电解质紊乱所致的心律失常等 心脏病变和左心功能 左心衰竭 少见 部分重症肺心病 晚期左心可能受累伴发的高血压或冠心病等 其他重要器官的损害 缺氧 酸中毒 对其他重要器官如脑 肝 肾 胃肠及内分泌系统 血液系统等都能引起病理改变 导致多脏器的功能损害 2020 5 16 PresentationByZhaoJie 34 缺氧对中枢神经系统的影响 脑对缺氧敏感 缺氧最容易引起脑功能障碍完全停止供氧4 5min 不可逆的脑损害急性缺氧 烦躁不安 抽搐 短时间内死亡轻度缺氧 注意力不集中 智力减退 定向障碍PaO2 50mmHg 烦躁不安 神志恍惚 谵妄PaO2 30mmHg神志丧失 昏迷PaO2 20mmHg不可逆的脑细胞损伤 2020 5 16 PresentationByZhaoJie 35 CO2潴留对中

6、枢神经系统的影响 轻度CO2增加 脑皮质兴奋 失眠 精神兴奋 烦躁不安等症状PaCO2继续升高 脑皮质下层受抑制 中枢神经处于麻醉状态 肺性脑病CO2潴留 脑血管扩张 脑血管通透性增加 脑细胞及间质水肿 颅内压增高 压迫脑组织和血管 加重脑缺氧 2020 5 16 PresentationByZhaoJie 36 缺氧对呼吸的影响 缺氧 PaO2 60mmHg 兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快 缺氧加重PaO 230mmHg 抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢 2020 5 16 PresentationByZhaoJie 37 CO2潴留对呼吸的影响 PaCO2 刺激呼吸中枢化学感受器 呼吸加深加快 通气量 PaCO2每增加1mmHg 通气量增加2L min PaCO2 80mmHg 呼吸中枢受抑制 通气量不 较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2 此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用 反而使通气量减少 加重了高碳酸血症 2020 5 16 PresentationByZhaoJie 38 缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响 严重缺O2可引起代谢

7、性酸中毒 高钾血症 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒 高钾血症 低氯血症 临床表现 临床表现 起病缓慢一 肺 心功能代偿期 包括病情稳定期 症状 慢阻肺的表现 咳嗽 咳痰 气促 活动后闷气 呼吸困难 乏力 劳动耐力下降 体征 肺气肿征 肺动脉高压 右室肥大 肺动脉瓣区第二心音亢进 剑下心音 心尖部剑下心脏搏动三尖瓣收缩期杂音 临床表现 二 肺 心功能失代偿期 包括急性加重期 急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因急性发作以冬 春季多见 代偿期症状体征 呼吸衰竭 心力衰竭 缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现 PaO250mmHg 颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛 胸腹水下肢水肿静脉压 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 心肺功能失代偿期 多指急性加重期 二 肺心功能失代偿期 急性加重期 一 呼吸衰竭PaO2 50mmHg 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 症状 呼吸困难加重 夜间为甚 常有头痛 失眠 食欲下降 但白天嗜睡 甚至出现表情淡漠 神智恍惚 瞻妄的肺心脑病的表现1 低氧血症 PaO2 8Kpa 60mmHg 表现 呼吸困难 紫钳 头痛 烦躁不安 谵妄 昏迷 2 二氧化碳潴留

8、 PaCO2 6 67Kpa 50mmHg 表现 头疼 多汗 白天嗜睡 夜晚失眠 皮肤粘膜血管扩张 皮肤潮红 呈醉酒貌 结膜充血水肿 严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状 二 心力衰竭右心衰为主 主要症状 气促 心悸 食欲不振 腹胀 恶心等心脏 呼吸 消化症状 体征 颈静脉怒张 肺气肿使胸腔内压升高 阻碍腔静脉回流 肝肿大 压痛 肝颈静脉回流征阳性 水肿 奔马律 心律失常 心率增快 少数休克 肺水肿 全心衰 实验室和其他检查 右肺下动脉增宽 a 肺动脉段凸出 b 心尖上凸 c 一 X线检查 原发病和肺气肿的表现一右下肺A干扩张1 横径 15mm2 右下肺A横径 气管横径 1 073动态观察右下肺动脉干增宽 2mm二肺动脉段显著突出 3mm三右心室增大 心尖上翘四中心肺动脉扩张和外周分支纤细 两者形成鲜明对比 五圆锥部显著突出 右前斜位 具有上述任一条均可诊断 右肺下动脉增宽 a 肺动脉段凸出 b 心尖上凸 c 右下肺A干扩张 横径 15mm右下肺A横径 气管横径 1 07肺动脉段显著突出 3mm 二 心电图检查 阳性率60 1 88 2 右心室肥大表现 额面平均电轴 90 V1R S

9、1 重度顺钟转位 Rv1 Sv5 1 05mV aVRR S 1 在V1 V2甚至延至V3 可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波 应鉴别 肺性P波具有一条均可诊断 心电图检查 肺型P波 电轴右偏 心电图检查 RV1 SV5 1 05mV右束支传导阻滞V5R S 1 三 超声心动图检查 金标准 右心室流出道内径 30mm 右心室内径 20mm 右心室前壁的厚度 5mm 左 右心室内径的比值 2 右肺动脉内径 18mm 肺动脉干 20mm 右心室流出道 左心房内径 1 4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者右心房增大 内径 25mm 等指标 超声诊断标准 2009ESC指南 排除 PASP 35mmHg TR 2 8m s可疑 PASP 35mmHg TR 2 8m s伴有其他超声心动图参数支持PASP 36 50mmHg TR 2 9 3 4m s伴或不伴有其他超声心动图参数支持可能性大 PASP 50mmHg TR 3 4m s伴或不伴有其他超声心动图参数支持超声心动图参数 肺动脉瓣返流速增加 右心射血时间短暂加速 右心扩大 室间隔形态改变和运动异常 右室壁增厚 肺动脉扩张 失代偿期低氧血症

10、高碳酸血症 即PaO2 8 0kPa 60mmHg PaCO2 6 6kPa 50mmHg 四 血气分析 1 血常规 RBC Hb升高 合并感染时WBC增高2 血液黏粘度增加3 血清钾 钠 氯 钙 镁异常 五 血液检查 痰细菌学检查 明确病原体 选择有效抗生素 六 痰菌 诊断 病史 慢性肺 胸或肺血管病变 体征 肺动脉高压 右心室肥大 右心功能不全 实验室检查 X线 心电图 超声心动图等 诊断 鉴别诊断 1 冠心病2 风湿性心瓣膜病3 原发性心肌病 鉴别诊断 冠心病 常有典型的心绞痛 心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压 高脂血征 糖尿病等体检 X线 心电图检查呈左室肥大为主 鉴别诊断 风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎 心肌炎病史 除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线 心电图 超声心动图有特殊表现 易于鉴别 鉴别诊断 原发性心肌病 全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断 并发症 肺性脑病 首要死因 酸碱失衡 电解质紊乱 加重呼衰 心衰 心律失常 心律失常 多为房早 阵发性室上速 可见猝死 深静脉血栓形成休克 少见 预后不良 消

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