IgA肾病ppt课件
75页1、IgA肾病诊断及治疗进展 一 概述IgA肾病 IgAnephropathy IgAN 是一免疫病理学诊断病名 特征 是肾小球系膜区或 和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积 这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生 临床表现 以血尿最常见 但有多种类型 1968年由Berger首先报道 故又名Berger病 IgAN有原发性及继发性之分 原发性者目前病因不明者 继发性指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎 狼疮肾 肝硬化等 这些病因所致的属继发性IgAN 不在讨论范围 原发性IgAN为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型 也是引起终末期肾衰的原因之一 二 发病情况 发病率欧洲占原发性肾小球疾病肾活检标本中的16 20 北美约占4 10 美国约为10 但在特殊人群 印地安人 达35 黑人很少见 不管美国还是非洲 亚洲及澳洲发病率最高 约占30 40 尤其是日本 新加坡 澳大利亚 约占所有肾小球疾病的50 我国成人IgAN的发病率约占原发性肾小球疾病的26 34 我国儿科统计占7 3 全国20单位 79 94年 l68 2315例肾活检标本 差别原因 环境 遗传 医疗
2、普及水平及是否肾活检有关 发病年龄 性别 年龄 任何年龄 16 25岁为多 我国儿科6岁以上占96 4 6岁以下仅占极少数 性别 各国报道不一 日本男女比例为2 1 美国及北欧则为3 6 1 我国约为3 1 但缺乏儿科资料 三 病因和发病机理IgAN的确切发病机理尚未完全清楚 多种因素和发病有关 目前比较一致的看法是IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病 免疫功能异常 免疫沉积物的特性IgAN病人的肾小球系膜区均有IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积 并有C3的广泛沉积 在患者的皮肤和小动脉上可见到同样的沉积物 大部分病人的血清IgA水平或含有IgA的免疫复合物 IgA IC 升高 且与临床发作同步 支持IgAN是一免疫复合物性疾病 目前认为 肾组织中沉积的此种免疫复合物主要是多聚体IgA1亚型 抗原的来源食物抗原 包括卵蛋白 酪蛋白 谷胶蛋白 牛血清白蛋白等 已证实当短期内限制蛋 肉 谷蛋白等食入 部分病人血清IgA IC水平下降到正常水平 血尿 蛋白尿也减轻 而再给予牛奶食入 约10 15 病人血清IgA IC水平又升高细菌及病毒 如肺炎球菌 大肠杆菌 腺病毒 巨细胞病毒 乙肝病毒等
3、 在我国 乙肝病毒性肝炎相当多见 在国人IgAN中血清HBsAg阳性率较高 免疫清除和免疫调节功能异常免疫复合物的过度产生并沉积于系膜区 主要与机体以下几方面的因素有关 粘膜屏障缺陷IgA系统分为血清型和分泌型两种 分泌型IgA SIgA 合成于粘膜下固有层中的浆细胞 是参与粘膜局部免疫的主要抗体 在粘膜免疫中发挥抗感染和抗其他异物侵袭的局部防御作用 如在消化道中 SIgA为主的Ig作为粘膜保护性屏障 可阻断细菌对粘膜的吸附 中和抗体 灭活病毒及阻止食物中未分解的蛋白质吸收 因而避免微生物 食物抗原过多进入血循环而引起的免疫反应 当胃肠道粘膜免疫系统受损 或有过多抗原存在 就会造成粘膜屏障作用减弱 致抗原进入血液引起全身免疫反应 免疫清除功能的缺陷正常人体内有完整的转运 清除IC的功能 生理情况下 血循环中IC通过经典途径激活补体并固定于补体C3b 通过RBC表面CR1 即C3b受体 输送到肝 脾 被表面富有IgFc受体的巨噬细胞所清除 IgAN时这种免疫清除功能下降 原因 由于IgA IC是经旁路激活补体 固定补体能力差 故不易被RBC转运 红细胞表面CR1数量减少 其结合清除IC能
4、力明显下降 IgAN合并肝病时 巨噬细胞的数目减少 造成了IgA IC的清除减少 免疫调节异常研究发现 IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数增多 这些淋巴细胞能自发或受体外多克隆刺激后产生IgA 主要是多聚体IgA IgA产生高度依赖T细胞 产生增加提示T细胞功能改变 IgAN时T细胞功能改变表现为IgA特异性辅助T细胞增加以及抑制性T细胞减少 即CD4 CD8的比值增加 使B细胞合成IgA增多 自身免疫和IgA肾病 某些病人血清中对基底膜 及 型胶原 层连蛋白等成分的抗体增加 血清中IgA 纤维连接蛋白 IgA Fn 复合物增加 循环中IgA抗体能与部分IgAN病人系膜细胞起反应 或与IgAN病人咽部细胞共同培养的成纤维细胞起反应 或与体外培养的人系膜细胞胞浆抗原反应 同种移植也证明 在移植肾重新出现IgAN病理改变者高达40 50 以上有关肾脏固有成分在IgAN中可能致病作用的研究及移植肾的IgAN 提示自身免疫发病的可能性是存在的 即抗体对正常或 种植 的抗原产生了自身免疫反应 炎症细胞因子及炎症介质的作用 IgAN是以系膜IgA沉积为主的免疫复合物病 主要病理改变为系膜细胞及基质
5、增生 严重者出现增生硬化 新月体 在系膜增生的过程中细胞因子及炎症介质起重要作用 实验证实IL 1在IgAN动物模型中活性增高 IL 1属多功能细胞因子 可直接使B细胞或通过辅助性T细胞间接促进B细胞分裂增殖 使Ig分泌增加 在转基因小鼠动物试验中 亦表明系膜细胞的增加与多种细胞因子 如血小板源生长因子 PDGF 胰岛素样生长因子 IGF 1 及生长因子 GF 相关 尿检发现IL 6活性增加 且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关 日本学者在30 的IgAN病人的肾活检中发现系膜区的巨噬细胞克隆刺激因子 MCSF 以及单核细胞化学吸引蛋白1 MCP 1 呈阳性结果 而以上这些化学刺激因子能刺激系膜细胞及系膜基质的增生 研究证实 IgAN的病人的多形核白细胞可产生明显的过氧化产物 造成系膜细胞的及系膜外基质的增生 进而导致肾小球硬化 Rantenberg等证实在系膜区有膜攻击复合物补体成分 MAC 且和病变进展及严重损伤程度相一致 已知MAC C5b 9巨分子复合体 能刺激肾小球系膜活化 释放扩血管的前列腺素及IL 1 并释放活性氧 参与胶原合成等 北京大学第一临床医院儿科报告用双标
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