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第22章-口腔、颌面外科手术的麻醉

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1、第二十二章口腔颌面外科手术的麻醉麻醉学教研室教学要求 1 熟悉口腔颌面外科手术的麻醉的特点 2 熟悉口腔颌面外科手术麻醉前准备麻醉选择常用麻醉方法 3 熟悉口腔颌面外科手术麻醉期间麻醉管理了解麻醉后病人处理重点难点口腔颌面外科手术麻醉的特点口腔颌面外科包括除眼科耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病其中主要为先天性畸形整形术肿瘤切除术及外伤修复术先天性唇裂腭裂患儿由于口鼻腔相通致使吸吮进食障碍患儿常有不同程度的营养不良和贫血此类患儿还常并发先天性心脏病心功能也较差双侧颞颌关节强直病人可因长期不能开口或开口困难造成进食障碍使全身营养状态低下机体抵抗力降低口腔卫生也差口腔颌面外科病人的解剖及生理改变口腔肿瘤病人如肿瘤侵袭到咽软腭口底和翼腭韧带不仅张口困难也阻塞咽部使气管插管难以施行且常伴有低氧血症口腔及颌面部外伤如波及软腭咽旁舌根及舌底不仅组织肿胀使咽部变窄也极易形成血肿阻塞咽部上或下颌骨骨折的变形移位可引起脱位性窒息如口腔内有大量积血及分泌物还易发生误吸窒息颌胸颌颈粘连

2、病人头颈部呈固定状态使头部极度前屈喉头明显移位气管也随粘连瘢痕移向左侧或右侧使病人不能仰头也无法行气管造口口周瘢痕挛缩病人使口裂极度变小病人根本无法张口喉镜与气管导管难以进入口腔腮腺肿瘤病人因顾虑手术可能使面部神经麻痹心理负担沉重精神十分紧张很容易发生麻醉意外 Pierre Robin Treacher Colling和Coldenhar综合征病人均为小下颌舌体位于较小的下颌腔内而前两种综合征病人还伴有腭裂与先天性心脏病不仅使气管插管困难而且此类患者的智力均迟钝难以使其合作机体抵抗力也低下对手术与麻醉的耐受性很差极易发生麻醉意外口腔颌面外科手术时间较长需要麻醉医师与麻醉机远离手术部位在这种情况下如何监测病人生命体征确保气道通畅使气管导管妥为固定而不致影响手术操作手术后保持气道通畅在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等都必须逐一妥善解决否则不仅手术无法施行病人生命安全也难以保证口腔颌面外科手术的特点为确保气道通畅应行气管插管必要时行气管造口采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区应根据手术部位选择插管途径针对病人

3、及手术特点进行的麻醉处理对口腔内手术及需手术野清晰的手术应行控制性降压为能使病人术后及时清醒应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药为防止伤口污染应积极防治术后恶心和呕吐麻醉选择有局部麻醉和全身麻醉两大类可根据病人情况手术要求以及术者的经验选用常用麻醉方法局部浸润区域阻滞及神经阻滞麻醉口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法基础麻醉通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失即为基础麻醉基础麻醉常用于小儿短小手术及某些精神极度紧张的成年人作为麻醉前给药常用的基础麻醉药有氯胺酮氟哌合剂氟哌利多5mg 哌替啶100mg 咪达唑仑等吸入性全身麻醉目前常用的吸入麻醉药有安氟醚异氟醚七氟醚等麻醉诱导及插管开口困难及气管插管困难者宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行麻醉诱导在浅麻醉下配合咽喉气管粘膜表面麻醉插管麻醉维持无论采用何种方法诱导插管当行气管内插管后即可吸入1 5 3 安氟醚或0 2 2 异氟醚维持麻醉术中根据病人血压心率肌松等情况调整吸入麻醉药浓度静脉复合麻醉常用的静脉麻醉药有地西泮咪达唑仑异丙酚依托咪酯

4、及芬太尼等麻醉期间病人管理与麻醉后处理麻醉期间病人管理确保呼吸道通畅维持满意通气量循环管理确保静脉径路通畅麻醉期间确保静脉路通畅对及时进行输血输液及给药皆很重要行维持补充及载体输液维持良好血压水平及脉率气道管理口腔颌面部手术后可因舌后坠咽喉部肿胀伤口渗血出血血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息因此应尽早使病人苏醒拔管后使病人自理呼吸道否则在病人未清醒前拔管很易发生气道梗阻麻醉后病人处理拔管条件介绍如下完全清醒示意能理解问话通气量正常 SpO2达96 的水平吸空气时肌张力恢复正常呼吸平稳口腔气道分泌物吸干净了确保病人处于镇静镇痛状态术后病人躁动往往是由于疼痛或膀胱胀满所引起而氯胺酮类药本身术后也易出现躁动良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及对免疫功能的抑制对减少术后感染和癌瘤扩散有积极作用努力防治术后恶心呕吐术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应也可能是分泌物血液或手术创伤对咽喉部的刺激氟哌利多有良好镇吐作用可适当应用治疗术后并发症鼻咽腔粘膜损伤出血此种情况较常见主要是因采用经鼻腔插管时选择的导管太粗质地坚硬病人

5、鼻腔太窄小凝血功能异常及插管时用力过猛等原因致成鼻咽腔粘膜大片坏死脱落主要因经鼻插管使用过粗导管尤其是当手术时间长术中长时间低血压一旦遇此情况应请耳鼻喉科医师会诊治疗咽喉水肿主要因气管插管过粗插管时动作粗暴以及口腔内手术造成病人表现咽喉部疼痛声音嘶哑呼吸及吞咽困难严重者可发生窒息遇此情况可静注氟美松10 20mg治疗并给抗生素防治感染对严重呼吸困难者可行气管造口术后上颌窦炎是经鼻插管的并发症之一与导管过粗及鼻腔粘膜损伤有关主要表现为术后数日病人脸痛鼻闷胀感鼻腔流脓性分泌物全身发热 X线片可显示上颌窦炎影像遇此情况应按急性鼻窦炎治疗经鼻插管由于鼻腔气管粘膜损伤可使鼻腔内细菌进入血中引起菌血症因此插管前应将鼻腔充分消毒并滴麻黄碱使鼻腔粘膜血管收缩以减少出血及损伤课堂小结第二十二章口腔颌面外科手术的麻醉第一节口腔颌面外科病人与手术特点及麻醉处理一口腔颌面外科病人的解剖及生理改变二口腔颌面外科手术的特点三针对病人及手术特点进行的麻醉处理第二节口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法一麻醉选择二常用麻醉方法第三节麻醉期间病人管理与麻醉后处理一麻醉期间病人管理二麻醉后病人处理重点难点口腔颌面外科手术麻醉的特点思考题口腔颌面外科手术的特点是什么气道管理的注意事项有哪些如何掌握拔管时机基本教材和参考书临床麻醉学第2版徐启明人民卫生出版社现代麻醉学第三版庄心良曾因明陈伯銮主编 Anesthesiology Miller主编 THANKYOU

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