冠心病（coronary heart disease）

1、1 1 冠心病冠心病 （Coronary heart diseaseCoronary heart disease） 南方医院心内科 郑华 2 2 心肌梗死心肌梗死 3 3 冠心病冠心病 冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或 不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔 狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一 种心脏疾病。 4 4 正常动脉壁正常动脉壁/ /粥样硬化动脉壁粥样硬化动脉壁 之比较之比较 硬化斑块包括：增殖的平滑硬化斑块包括：增殖的平滑 肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细 胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片， 胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质 冠心病的传统易患因素 n不可控因素：年龄、性别、遗传背景 n可控因素： 泡沫泡沫 细胞细胞 脂纹脂纹 轻度轻度 病变病变 动脉动脉 瘤瘤 纤维纤维 斑块斑块 复合病变复合病变 / / 破裂破裂 动脉粥样硬化的进程 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 动脉粥样硬化的发展进程 7 7 冠状动脉粥样硬化 闭塞 狭窄 痉挛 急性冠脉供血减少

2、 冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症 慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全 冠心病的基本病变和自然转归 8 8 1979 WHO分型 1 1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血 2 2、心绞痛、心绞痛 3 3、心肌梗死、心肌梗死 4 4、缺血性心肌病、缺血性心肌病 5 5、猝死、猝死 9 9 1979 WHO分型 1 1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血 2 2、心绞痛、心绞痛 3 3、心肌梗死、心肌梗死 4 4、缺血性心肌病、缺血性心肌病 5 5、猝死、猝死 1010 心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧所引起的临床综合征。 需氧需氧 供氧供氧 心绞痛心绞痛 Angina pectorisAngina pectoris 1111 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 心绞痛发作性质、严重程度心绞痛发作性质、严重程度 及其诱因无明显变化及其诱因无明显变化 时间时间1 1月月 Stable angina pectorisStable angina pectoris 1212 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 s

3、table angina pectoris 1313 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 重重 点点 1414 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 心前区心前区/ /胸骨后胸骨后 向左肩、左臂向左肩、左臂 颈、下颔部放射颈、下颔部放射 1515 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 压迫、发闷压迫、发闷 或紧缩样或紧缩样 偶伴濒死感偶伴濒死感 1616 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体力劳动体力劳动 情绪激动情绪激动 饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟 1717 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 每次每次3535分钟分钟 数日一次数日一次 或一日多次或一日多次 1818 心绞痛的临床症状、体征 症状：症状：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解

4、方式缓解方式 休息或休息或 含服硝酸甘油含服硝酸甘油 1919 心绞痛的临床症状、体征 体征：体征：细微细微 皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗 心率心率 、血压、血压 主要为暂时性主要为暂时性 左心功能障碍表现左心功能障碍表现 2020 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris (UA) 2121 UA定义 目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以 外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛。 不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性 心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心 肌梗死或猝死。 2222 UAUA临床表现临床表现 胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但 1、恶化劳累心绞痛 2、新发生心绞痛 3、静息/卧位发生 4、变异型心绞痛 5、梗死后心绞痛 2323 辅助检查 一、心电图一、心电图 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图 2424 辅助检查 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图 静息状态STT异常 不能确诊心绞痛 2525 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负

5、荷心电图 辅助检查 静息状态ECG正常 不能除外心绞痛 2626 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图 辅助检查 静息时静息时发作时发作时 v v2 2 v v3 3 v v4 4 v v5 5 重要诊重要诊 断价值断价值 2727 辅助检查 静息时心电图静息时心电图 发作时心电图发作时心电图 负荷心电图负荷心电图 运动中运动中 运动前运动前 运动负荷运动负荷药物负荷药物负荷 重要诊断手段 如：多巴酚丁胺试验 2828 辅助检查 二、超声心动图二、超声心动图 LALA RARA RVRV LVLV 2929 辅助检查 二、超声心动图二、超声心动图 静息超声心动图静息超声心动图负荷超声心动图负荷超声心动图 3030 辅助检查 三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像 99m99mTc-MIBI SPECT Tc-MIBI SPECT 99m锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像 3131 静息正常，排除冠心病？静息正常，排除冠心病？ 辅助检查 三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像 3232 辅助检查 四、选择性冠脉造影四、选择性冠脉造影

6、“ “金标准金标准” ” 3333 诊断诊断 根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存 在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心 绞痛，一般即可作出诊断绞痛，一般即可作出诊断 发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超 声、核素）以助诊断声、核素）以助诊断 金标准：选择性冠脉造影金标准：选择性冠脉造影 3434 鉴别诊断鉴别诊断 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：心脏杂音、超声心动图。：心脏杂音、超声心动图。 心脏神经官能症心脏神经官能症：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒 适，含适，含硝酸甘油硝酸甘油后无效或后无效或1010多分钟后才多分钟后才“ “见效见效” ”，常伴心，常伴心 悸、疲乏等。悸、疲乏等。 急性心肌梗死急性心肌梗死：其临床表现、发病机制均不同，稍后将：其临床表现、发病机制均不同，稍后将 详细讨论。详细讨论。 其他其他：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆 囊炎、胆结石等。囊炎、胆结石等。 3

7、535 治疗要点治疗要点 目的：目的： 改善预后，预防心梗和死亡； 减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生 ，改善生活质量。 (1)阿司匹林 无禁忌(如胃肠道活动性出血)者均应用 (2)氯吡格雷 支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用 (3)受体阻滞剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭 (4)调脂治疗 他汀类使LDL-C的目标值30分钟）， 休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。 三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。 AMI临床表现（二） 四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。 五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见 。 六、胃肠道症状：恶心、呕吐等。 七、全身反应：发热38左右，白细胞增高等。 AMI临床表现体征（三） 心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律 ， 心包摩擦音，心尖部收缩期杂音（SM）； 肺底湿啰音。 AMI的诊断 1、 缺血性胸痛 2、 ECG动态演变 3、 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合） 以上三项具备2项 AMI的心电图改变 1心肌缺血 相邻两个以

8、上导联新出现ST （V1V2或V30.3mv，其他0.1mv） 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv 2心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 12mm；新出现L / RBBB及/或出现新Q 波 3. ECG正常不能排除MI（微MI） 急性广泛前壁心肌梗死 急性下壁、右室心肌梗死 AMI的血清心肌标记物 1. 肌红蛋白最早出现，数小时达高峰； 2. CK-MB 连续两个样本超过正常； 3肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特异 性和敏感性； 4生化标志增高程度与临床危险程度呈正相 关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功 酶 AMI的血清心肌标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 （h） 12 24 6 34 100%敏感（h） 48 812 812 峰值时间 （h） 48 1024 24 1024 持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24 鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 主动脉夹层主动脉夹层 AMI的治疗原则 1、尽早开通梗塞相关动脉 2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休 克等并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。 AMI的治疗 再灌注 药物 并发症 二级预 防 溶栓 抗血小板 泵衰竭 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 B 阻滞剂 心律失常 C ACEI 机械并发症 D 降脂 E 急性冠脉闭塞心电图 冠脉开通心电图 AMI的急诊介入

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