冠状动脉造影及支架植入基础

1、冠状动脉造影及支架植入 基础知识,介入心脏病学简介,是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一。其突出的特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速广泛和成功地应用于临床，成为与药物治疗，外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病快速和缓慢性心律失常，心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。,介入性心导管检查技术,心导管检查包括左、右心导管术两种 右心导管： 1.测定右心腔及肺动脉压力或连续测压，获得右心腔血流动力学变化的资料 2.取血标本了解心脏多部位的血氧含量，判明心脏内或大血管内有无左向右或右向左分流 3.某些畸形的存在，心导管进入异常通路,介入性心导管检查技术,4. Swan-Ganz导管监测心脏血流动力学变化，心泵功能的评价 5.探查电极导管：心脏电生理检查 左心导管 冠脉加左室造影，诊断冠心病、先心病、瓣膜病，确定手术指征和术后疗效的考核等,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充

2、盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影； 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。,冠状动脉造影术的发展史,1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,国际介入心脏病学的发展史,第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等； 我院第一次冠脉造影及支架植入术：2005年 我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：2014年1月 我院第一次永久起

3、搏器植入术：2005年,冠心病介入治疗3个主要发展阶段,阶段一：单纯球囊扩张术 单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。 1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张 尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。,阶段二：冠状动脉支架术 支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15% 。 阶段三：药物洗脱支架（DES）的临床应用 DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。 药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果,BMS与DES的选择,3mm的大血管病变应用廉价的裸金属支架（BMS） 3mm的小血管病变、长病变、糖尿病患者药物涂层支架（DES） 左主干、多支病变，尤其伴糖尿病首先考虑搭桥手术（CABG） DES植入后，尽可能延长使用ASP和氯吡格雷的时间，从目前的912月疗程延长到两年。,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性

4、诊断技术,定 义,目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的 金标准！ 然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！,冠状动脉造影的适应症和禁忌症,冠状动脉造影的适应症,以确立冠状动脉疾患诊断为目的 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道症状，临床上难以与心绞 痛进行鉴别，为明确诊断者；,确立冠状动脉疾患诊断为目的,2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性 检查如运动平板试验、心肌核素显像 等提示心肌缺血改变者； 3、无创性检查如动态心电图、运动平板 试验及心肌核素显像等提示有心肌缺 血改变，而无临床症状者；,4、不明原因的心律失常，如顽固性室性 心律失常或新发传导阻滞； 5、不明原因的左心功能不全，主要见于 扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行 鉴别；,6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难 以控制的心绞痛； 7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如： 飞行员、汽车司机、警察、运动员

5、及消 防队员等或医保需要；,8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣 膜病等重大手术前，其易合并有冠状 动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手 术的同时进行干预：,1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 40岁或有胸痛症状者； 2）老年性心瓣膜病换瓣手术前； 3）心室壁瘤手术前； 4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠 状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。,以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳， 影响学习、工作及生活； 2、不稳定型心绞痛； 3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病 变或前降支近端病变的可能性较大， 属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常规进行冠脉造影，但 以下情况可行急诊冠脉造影： 发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；,急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭

6、，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗； 梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制； 冠脉内溶栓治疗者；,静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解； 溶栓治疗有禁忌症者； 静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。,5、陈旧性心肌梗死（OMI） OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者； OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳头肌功能障碍者； OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者； OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。,6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高 血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿 病等等，为明确是否合并冠状动脉疾 患及选择治疗方案时。,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏； 有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者； 未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等； 严重的肝肾功能不全者 出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者,冠状动脉造影的禁忌症,病人身体状况不能接受和耐受该项检查者 发热及重度感染性疾病 其它原因,

7、二、冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备： 放射性影像系统 心电和压力监护系统 造影剂注射系统和加压系统,急救设备： 除颤器 术前接通电源处于工作状态； 呼吸复苏设备； 供氧系统； 主动脉内球囊反搏装置和导管；,临时人工心脏起搏器： 特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。 各种急救药品和输液泵,2、工作人员： 至少4名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、放射线技术员1名,3、完善术前各种辅助检查： 血、尿常规检查和血型； 血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质； 测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；,4、术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,5、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史 6、术前行碘过敏试验 7、备齐术前和术中用药,8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮 9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验 10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助

8、手术并与术后对照,11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、 心功能差及肾功能受损等病人 选用非离子型造影剂； 术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv； 尽量减少造影剂用量。,12、术前6小时禁食水，但常规口服药 可以服用 13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调 14、稳定血压、控制血糖等,15、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天 服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物 16、对于精神紧张者，术前给予少量镇 静剂如安定等,17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、 有可能出现的情况及处理方法，消除 其顾虑，以配合手术 18、详细了解病人病情，术前初步预测冠 状动脉的病变情况，以帮助术中选择 投照体位,19、术前嘱病人行平卧位排尿训练 20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作 21、签订术前协议书,小 结,详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证； 结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论 初步评估冠状动脉病变的情况 评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等,小 结,完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症； 充分的术前准备是冠状

9、动脉造影手术成功的关键和前提！,冠状动脉造影术的操作技 巧及一些注意问题,目 的,1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据,冠脉造影的穿刺途径,桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）； 股动脉穿刺（传统方法）；,经股动脉穿刺,穿刺方法,穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约12厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结,穿刺方法,股动脉穿刺： 充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针,穿刺方法,置入动脉鞘 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂,Seldingers穿刺法,穿刺鞘管的一些知识,标准穿刺鞘：11cm 套管长度；(中等长CSI: 23cm) 用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和 7.5cm 4F - 11F size； 可使用is .035” 和.038”的导丝 6F直径为2mm,穿刺注意事项和要点,术前一定要看病人，了解股动脉搏动 切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血 腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高 穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针

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