受限空间作业许可证范文

受限空间作业许可证作业申请部门××设备维修部作业申请人×××作业申请时间2025 年6月14日 9时30分受限空间名称沥青储罐内部焊缝修复受限空间内原有介质名称作业内容××××沥青储罐检修作业单位×××设备安装公司作业负责人×××总作业人×××监护人×××关联的其他特殊作业安全作业票编号NJHL/AQZY -2025-0604风险辨识结果（符合“√”，不符合（“×”））☑爆炸性粉尘□高压介质☑惰性气体☑机械能量集聚☑中毒窒息☑易燃性物质☑有毒有害化学品☑空间内活动受限☑蒸汽□火灾爆炸☑腐蚀性液体□高温、低温☑火花、静电□淹没、掩埋☑挥发性物质☑触电☑转动设备□坠落、滑跌☑噪音☑辐射☑其他： 符合作业要求 作业前气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人----合格标准----19.5%~21%合格×××分析数据序号安全措施是否涉及（已经落实√不涉及×）确认人1盛装过有毒、可燃物的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已经加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经经过置换、吹扫或蒸煮。

3设备通风孔已经打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必须要采取强制措施通风或佩戴绝热式呼吸防护装备，不用采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧气4转动设备已经切断电源，电源开关处已经加锁并悬挂“静止合闸”标志牌5受限空间内部已经具备作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已经分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已经停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已经配备到位10作业人员已经佩戴必须的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已经配备作业应急设施：消防器材（）；救援绳（ ）；气防装备（ ）；盛装有腐蚀性的介质容器作业现场已经配备应急冲洗水（ ）12受限空间内作业已经配备通信设备13受限空间出入口四周已经设置警戒区14其他相关特殊作业已经办理相关安全作业票15其他安全措施： 编制人：××× 日期：2025年月日现场交底人（签名）×××接受交底人（签名）×××作业监护人意见本人已经阅读作业票并确认现场满足作业条件，作业期间承诺一直坚守现场。

监护人（签名）：××× 时间：2025年6月14日 时 分作业单位负责人意见本人已经阅读作业票并确认现场已满足作业条件，作业期间承诺坚守现场，同意作业负责人（签名）：××× 时间：2025年6月14日 时 分作业批准人意见我已经审核过该作业票相关文件，并确认符合公司安全管理规定的要求，同意进行相关作业批准人（签名）：××× 时间：2025年6月14日 时 分作业实施时间自2025年6月14日 时 分至2025年6月14日 时 分止作业票关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭作业单位负责人（签名）：×××时间：2025年6月14日 时 分作业批准人（签名）：××× 时间：2025年6月14日 时 分作业票取消因以下原因该作业票取消：作业单位负责人（签名）：×××时间：2025年6月14日 时 分作业批准人（签名）：××× 时间：2025年6月14日 时 分。