系统性红斑狼疮的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮的护理查房,钟荣钦，女，,55,岁,入院时间：,2010-11-28 14:06,入院诊断 中医：红斑狼疮病,会阴血虚证,西医：,1,、系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,慢性肾衰竭（肾衰竭期）,2,、慢性肾炎,3,、社区获得性肺炎,4,、急性胰腺炎,5,、右下肢静脉血栓形成,简要病情,患者因“反复双下肢水肿,4,年，乏力纳差,1,年，加重,1,月”于,2010-11-16,日收入我院肾内科于,2010-11-23,因病情加重转入,ICU,进一步冶疗经冶疗后，患者病情好转，于,2010-11-26,转回肾内科2010-11-28,患者病情危重，因“肺部感染加重，右下肢静脉血栓形成”于当日,14,：,06,再次由肾内科转入我科冶疗转入症见：患者神志清，双侧颊部有隐隐的蝶形红斑，双上肢散在皮肤淤紫，右下肢浮肿明显，有多处大面积水泡，其中有一处泡皮已破，右下肢大腿根部以下可见片状淤血斑生命体征示：,T 37.2,HR 110,次,/,分，,R 22,次,/,分，,BP 118/70 mmHg,。

转入后予双腔鼻导管中流量给氧，带入胃管予持续胃肠减压可引出淡黄色夹有暗红色血块胃内容物，予暂禁食带入左锁骨下深静脉置管输液通畅，予多巴胺、生长抑素组液持续泵入带入尿管固定在位可引出淡黄色混浊尿液心电监护示：窦性心动过速急查血气分析结果示：,PH 7.54,PCO2 27mmHg,PO2 64 mmHg,血常规结果示：,WBC 34.0109,L,，,HGB 100.0g/L,PLT 15109,L,生化结果示：,K,3.73mmol/L,BUN 32.66 mmol/L,TP 47.1g/L,凝血结果示：,PT 20.5S,APTT 85S,TT 151.5S,遵医嘱予抗感染、护胃、化痰及抑制免疫等冶疗测,MBS Q6h,，记,24h,出入量20,：,00,医生予调吸氧流量为,3L/,分转入当晚共输注“,O”,型机采血小板,1,个冶疗量护理措施,一,、一般护理,1,、实行床边,24h,专人护理，病室保持干净、整洁、安静，避免强光刺激2,、休息 绝对卧床休息，减少肾脏负担以降低机体代谢率，增加脏器血流促进组织修复和体力恢复，鼓励和协助病人翻身，防止压疮和肺部感染3,、保暖 注意病人保暖，病室温度宜保持在,2528,。

患者四肢冰凉，予加盖棉被保暖，保持患者肢端温度行床上擦浴时避免接触冷水4,、呼吸道护理 严格无菌操作，保持呼吸道通畅，及时予吸痰护理，清除口鼻分泌物，注意观察病人痰液的颜色、性状及量痰液粘稠时遵医嘱予雾化吸入，予定时翻身拍背遵医嘱予口腔护理,Bid,5,、吸氧 采用是简便易行的双腔鼻导管，严格遵守操作规程，注意用氧安全注意保持吸入氧气湿化，以免干躁的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓形成，氧管每周更换两次，防止交叉感染吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善根据病人病情遵医嘱予每天作动脉血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量6,、患者留置经鼻胃管并持续胃肠减压，每班记录置管长度，每日更换固定胃管的棉绳和胶布，防止鼻部出现水泡，红肿，确保胃管固定在胃内，注意避免胃管脱出观察和记录胃肠减压引出的胃内容物的量，性质，防止管道受压，变形，扭曲及打折，保持通畅每天更换负压引流器二、密切观察病情变化,1,、观察患者的神志情况及皮肤和肢端温度密切监测患者体温、血压、心律、呼吸、尿量的异常变化遵医嘱予使用多巴胺组液泵入，要严密监测患者的血压变化情况,使用完应及时更换2,、严密控制体液摄入量，准确记录,24,小时出入量。

注意患者血常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡观察病人皮肤色泽弹性有无变化，有无腹痛加重，腹肌强直，肠麻痹等表现，及时发现坏死性胰腺炎，遵医嘱监测血尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化3,、询问患者有无腹痛、腹胀情况，每,4,小时测量腹围向患者解释不能使用止痛剂的原因,禁用吗啡，以防引起奥迪氏括约肌痉挛而加重病情三、护理下肢静脉血栓形成再发,1,、每班随时观察患者双下肢皮肤颜色、温度情况，触摸双足背动脉搏动情况，测量双下肢大小腿腿围（测量方法：髌骨上缘,15cm,，胫骨结节下,10cm,）并记录，并对测量数据进行比较，观察患者下肢肿胀情况如有差异，及时报告医生2,、避免在双下肢进行穿刺抽血、输液3,、左下肢及右下肢腘窝、脚跟处予软枕垫高，右小腿予悬空若病情允许下鼓励患者在床上主动屈伸下肢运动，促进血液回流4,、避免挤压双下肢，严禁热敷、针刺和按摩，以防血栓脱落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等四、用药护理,1,、必须遵医嘱用药，应用,0.9,NS100ml,甲泼尼龙琥珀酸钠,500mg,冲击治疗，控制狼疮活动，不得随意增减剂量或停药，注意药物的副作用2,、遵医嘱持续泵入生长抑素，首次用药时先缓慢注射,0.25mg,，连续用药时，两次用药输注给药间隔时间不能大于,3-5,分钟，以确保用药连续性。

确保血药浓度药液用完应及时更换,3,、抗感染 仔细询间有无药物过敏史，用药后密切观察避免使用对肾脏损害及有毒性的药物，避免使用可引起药物红斑狼疮征候群的药物，如普鲁卡因酰胺、磺胺类、氯丙嗪等4,、遵医嘱予应用多巴胺组液，尽量控制收缩压在,110,130mmHg,，防止血压过低用药过程中，应严密观察血压的变化，准确记录应用药物的名称、剂量、泵入速度及用药的时间，严密做好交接班工作5,、遵医嘱予使用托拉塞米组液，应严密观察患者尿量情况，如果每小时尿量少于,30ml,及时报告医生6,、遵医嘱输注“,O”,型机采血小板,1,个冶疗量严格做好输血三查八对防止输血反应发生五、深静脉置管护理,1,、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，每班记录并交接置管长度，以防止导管脱出并下滑2,、观察穿刺点局部皮肤情况，每日用茂康碘伏消毒，消毒范围直径,10cm,，并更换敷贴，污染时随时更换在敷贴旁注明置管时间及更换时间3,、每日更换输液器及输液泵延长管，三天更换三通活塞一次，确保连接管牢固密闭，严防空气栓塞4,、每天输液前确认穿刺管在血管内再进行输液5,、输液完毕用肝素盐水（配制方法：,0.9,NS100ml,肝素钠注射液,0.4ml,）取,35ml,进行脉冲式封管，将穿刺导管口用肝素帽封闭，并用无菌方纱包好固定。

6,、穿刺部位如发生红肿、发炎等现象，应及时报告医生，予拔除导管送细菌培养当导管发生堵塞时，严禁用注射器向官腔内推注药液六、留置尿管的护理,（,1,）保持尿管通畅，严格无菌操作,及时更换引流袋2,）引流袋高度不能高于耻骨联合水平3,）若发现管道有阻塞或尿液有沉淀，应及时报告医生，进行膀胱冲洗等处理4,）保持会阴、肛门皮肤清洁、干燥；每日遵医嘱会阴护理一次，预防尿路感染5,）尿管每两周更换一次，引流袋每,7,天更换一次6,）病情稳定后，遵医嘱定时夹闭尿管，指导患者锻炼膀胱功能七、做好口腔护理,1,、（口护液配制：,0.9,NS250ml,双氧水,10ml,）遵医嘱予一日两次，保持口腔卫生，以免引发口腔感染操作前应患者做好解释工作，操作时应注意保护口腔粘膜，将纱布球拧干后再放入病人口腔内，以防吸入性肺炎的发生2,、观察口腔黏膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性；保持口腔及嘴唇湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇八、皮肤及创面的护理,保持床铺的平整、松软，床单的干燥每天温水擦浴一次，保持皮肤清洁干燥患者双上肢散在皮肤淤紫，遵医嘱予观察，予抬高双上肢患者右小腿有多处大面积水泡，应及时抽出水泡内浆液，遵医嘱予,TDP,红外线冶疗仪冶疗，予湿润烧伤膏外涂水泡处，方纱保护。

九、大便的护理,1,、预防便秘，必要时遵医嘱予药物直肠滴入，保持大便通畅2,、观察患者大便的次数，注意观察大便的颜色、性状、量、气味等3,、患者解出大便，应及时予清理干净，保持肛周皮肤清洁患者肛周局部皮肤潮红，遵医嘱用药予茶籽油外涂十、心理护理,倾听病人的诉说，给病人精神安慰，耐心解答病人的各种的问题给予相应的解释，告知患者禁食水的意义解释给氧的目的及注意事项，消除患者对治疗的恐惧心理，帮助患者转变角色，松弛紧张情绪，积极配合治疗，增加病人的安全感与战胜疾病的信心2010-11-29 10,：,00,评价,患者神清，偶有咳痰，偶能自行咳出少许白色粘痰，自诉无胸闷、呼吸困难现象遵医嘱予改单腔鼻导管给氧,3L/min,心电监护示：窦性心动过速遵医嘱仍予禁食及胃肠减压，观察胃管可引出淡黄色胃内容物观察水泡处表面有少许淡黄色渗液，予棉垫覆盖保护转入,17,小时总入量为,1380ml,，总出量为,153ml,（其中尿量为,100 ml,）,17,小时,HR 104-120,次,/,分，,BP106-146/70-86 mmHg,其余生命体征平稳病情及冶疗（,11.29-11.30,）,(29/11)12,：,30,医生予行左股深静脉穿刺置管术，置管深度为,15cm,，过程顺利。

14,：,30,医生予行床边,CRRT,冶疗16,：,00,测患者,MBS,为,16.3 mmol/L,，遵医嘱予胰岛素组液泵入23,：,00,遵医嘱予输“,O”,型血小板,1,个冶疗量30/11)12,：,00(,昨日检查患者胃内容物结果示：隐血阳性反应,),观察胃管引出暗红色液，遵医嘱予,0.9,NS500ml,洗胃，可冲洗出等量澄清液予,0.9,100ml,云南白药,4g,从胃管注入并夹闭,2,小时2010-11-29,追加护理措施,1,、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，严密观察穿刺点局部皮肤情况2,、床边,CRRT,治疗可消除毒素及多余水分，注意观察管道连接是否严密，密切观察透析反应每,4,小时监测肾功能，凝血功能和电解质变化观察病人的意识状态及生命体征，并注意观察患者有无烦燥，呼吸困难，脸部潮红，兴奋，痛苦等反应，观察透析液的颜色并记录透析时间，脱水量注意观察病人的脱水程度，以维持有效的循环血容量，纠正酸碱失衡3,、遵医嘱予胰岛素组液泵入视血糖调速使用胰岛素组液过程中，必须严密监测患者的血糖变化情况4,、输注“,O”,型血小板,1,个冶疗量，输血时严密监测患者是否出现输血反应。

2010-11-30,追加护理措施,1,、观察患者有无继续出血等情况发生，是否出现血压进行性下降，大便次数有无增多，有无胃肠道出血、胃管是否继续引出血性液2,、遵医嘱予继续禁食、持续胃肠减压，两小时后观察胃管引出液体的颜色、性状及量等并记录2010-12-01 08,：,00,评价：,患者在间断使用胰岛素组液作用下，血糖波动在,7.1-14.3 mmol/L,观察胃管留置胃肠减压可见引出淡黄色胃内容物患者,HR80-136,次,/,分，,BP138-168/86-92mmHg,，,SPO2 92-97%,24,小时入量,2721.5ml,，出量,3584ml,（其中纯脱水量,2794 ml,）病情及冶疗（,12.01-12.02,）,(,1/12)05,：,30,患者,HR 136,次,/,分,BP168/88mmHg,遵医嘱予,0.9,NS10ml,西地兰,0.2mg,缓慢静脉推注06,：,00,患者,HR 133,次,/,分，,BP 166/84 mmHg,遵医嘱予地西泮,5mg,肌注10,：,00,遵医嘱予停禁食，予米汤,100ml,鼻饲14,：,00,遵医嘱予输“,O”,型悬浮红细胞,2,。

16,：,00,测患者,CVP 28cmHO2,，遵医嘱予减慢补液速度并予。