《药学综合知识与技能》课件——第十三章药浓度监测与个体化给药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,十三,章,治疗药物检测与个体化给药,第一节,治疗药物监测,第,二,节,个体化,给,药,目录,第,十三,章,治疗药物监测与个体化给药,重点难点,掌握,TDM,的临床指征熟悉,TDM,的概念、意义、实施方法；,个体化给药的原则和制定方法了解,个体化给药的步骤第,十三,章,治疗药物监测与个体化给药,第,十三,章,治疗药物监测与个体化给药,情景描述：,张大爷患有支气管哮喘，口服氨茶碱,100mg,，,q8h,最近由于痛风发作又口服别嘌醇,100mg,，,tid,因出现恶心、呕吐、且伴有头痛，心跳加快,，,肌肉震颤等症状入院，测定药谷浓度为,19.30mol/ml,，药峰浓度为,29.66mol/ml,于是调整给药方案改氨茶碱为,50mg,，,q8h,三天后复查，峰值,18.62mol/ml,，谷值,12.37mol/ml,，哮喘控制良好，也没有再出现上述症状学,前导语：,药物治疗是参照推荐的剂量给药，多数情况下能够得到预期效果，但是有些药物在不同患者身上的效应不同，主要是由于个体的生理、病理、遗传以及药物剂型等诸多因素的影响，使不同患者对相同剂量的药物产生强弱不同的药理作用。

这就是个体差异因此给药要针对个体的具体情况制订个性化的给药方案，才能实现药物治疗的安全性和有效性导学情景,治疗药物监测,第一节,第,十三,章,治疗药物监测与个体化给药,第一节,治疗药物监测,一、,治疗药物监测的概念及意义,1.,治疗药物监测的概念,治疗药物监测,（,therapeutic drug monitoring,，,TDM,）,是,采用现代分析检测技术，测定血液或其他体液中的,药物浓度,，结合药动学、药效学等基本理论，研究,药物浓度与疗效、毒性的关系,，进而设计或调整给药方案，实现,个体化给药,，以保证药物治疗的有效性和安全性第一节,治疗药物监测,一、,治疗药物监测的概念及意义,2.,治疗药物监测的意义,（,1,）,促进临床合理用药,（,2,）,检查患者（或受试者）的依从性,（,3,）,中毒药物鉴定与解救,第一节,治疗药物监测,二、,治疗药物监测的临床指征,1.,需要进行,TDM,的药物,（,1,）,治疗指数低，安全范围窄、毒副作用大的药物,（,2,）,相同剂量而血药浓度个体差异大的药物,（,3,）,中毒药物鉴定与解救,临床常需进行,TDM,的,具体种类和,药物,第一节,治疗药物监测,二、,治疗药物监测的临床指征,类别,药物,抗癫痫药,苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、乙琥胺,抗心律失常药,普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、利多卡因、美西律,强心苷类,地高辛、洋地黄毒苷,抗抑郁药,阿米替林、去甲替林、丙米嗪、去甲丙米嗪,抗躁狂药,碳酸锂,平喘药,茶碱,氨基糖苷类抗生素,卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、庆大霉素,其他抗生,素,氯霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉,宁,抗真菌药,伏立康唑、卡泊芬净,抗肿瘤药,甲氨蝶呤,免疫抑制剂,环孢素、他克莫司、雷帕霉素、霉酚酸,抗风湿药,水杨酸类,临床常需进行,TDM,的药物,第一节,治疗药物监测,二、,治疗药物监测的临床指征,药物中毒或剂量不足,不容易区分，合并用药,（,4,）,特殊人群用药时,（,1,）,需要长期使用某种药物时,（,5,）,需要合并使用多种药物时,（,6,）,中毒解救时,（,2,）,判断药物中毒或剂量不足时,（,3,）,采用非常规给药方案时,2.,需要进行,TDM,的情况,第一节,治疗药物监测,二、,治疗药物监测的临床指征,3.,无需要进行,TDM,的情况,（,1,）,当药物本身具有客观而简便的效应指标时,（,2,）,可以允许的治疗范围也很大，安全性高，不容易产生毒性反应，凭医生的临床经验给药即可达到安全有效的治疗,的药物,（,3,）,短期服用的药物、局部使用的药物或应用不易吸收进入体内的药物,（,4,）,血药浓度与药理效应无明显相关的药物,第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,TDM,流程,1.,申,请,2.,取,样,4.,数,据,处理,3.,测,定,5.,结果,解释,第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,2.,取样,（,1,）样品性质,（,2,）取样时间,血液,、,尿液、唾液,、,脑脊液、胆汁或其他体液,单剂量给药时，选择药物在平稳状态时取血,；,多剂量给药时，在下一次给药前取血，,测定目的是考察药物浓度是否在安全有效范围内,；,监测峰浓度，一般认为和不良反应相关,；,怀疑中毒或急救时，随时采血。

第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,3.,测定,薄层层析,气相色谱法,高效液相色谱法,（,HPLC,）,液质联用,（,LC-MS,）,高效毛细管电泳法（,HPCE,）,紫外分光光度法,荧光分光光度法,原子吸收光谱法,放射免疫法,(RIA),荧光偏振免疫法,(FPIA),酶免疫法（,EIA,）,（,1,）光谱法,（,2,）色谱法,（,3,）,免疫法,第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,3.,测定,方法,优点,缺点,紫外,/,荧光分光光度法,设备简单、费用低廉，,易于推广等优点,操作繁琐，敏度低，专属性差，,容易受到血液（其他体液）组分的干扰原子吸收光谱法,特异性和灵敏性均较高，,仅用于微量金属离子的检测,气相色谱法（,GC,）,高选择性、高灵敏度，,取样少、分析速度快,样品必须低沸点、易气化,热稳定性好,高效液相色谱法（,HPLC,）,分离度好、灵敏度高、专属性强，,可以同时测定几种药物,样品处理较为复杂，耗时较长，,标本用量比,FPIA,大,液质联用（,LC-MS,）法,分离能力强,、灵敏度高，,可以确定分子结构,价格较贵，,标本处理较为复杂，耗时较长，,高效毛细管电泳（,HPCE,）法,高效分离、操作简单，,样品量少、精确度高、分析速度快，,可同时检测多种药物和代谢物，,可,监测手性药物的浓度,价格较贵，,重现性差,荧光偏振免疫法（,FPIA,）,所需样品量少，专属性强，,精确性高，灵敏度高，,操作简便，测定快速,仪器、试剂昂贵，,不能同时测定多种药物，,不能区分药物原形与代谢物,治疗药物监测常用测定方法,比较,第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,5.,结果解释,需,掌握哪些必要资料,（,1,）,掌握必要的资料,年龄，,体重,、,身高，,剂量、服药时间、采血时间，给药途径、剂型，,合并用药，病史、用药史，,肝肾功能、血浆蛋白含量，,患者依从性,.,（,2,）,解释药物浓度数,据,实测值与预测值比较,；,求算药动学参数,；,协助医师定新的给药方案或向医师提供合理建议,（,3,）,将监测结果及解释以报告的形式发给临床,医师,第一节,治疗药物监测,三、,治疗药物监测的实施方法,5.,结果解释,患者的药动学参数与已知值的比较,实测药物浓度（,Cp,）,比较结果,临床疗效,患者药动学参数,处理意见,Cp,在有效范围内,有效,与文献一致,给药方案合适，无需修改,Cp,有效范围,不佳,与文献不一致,给药方案不合适，需修改；再监测,Cp,有效范围,有效,与文献不一致,给药方案合适，待病情有变化时再监测,Cp,有效范围,无效,与文献不一致,更换别的药物治疗,Cp,有效范围,有效,与文献不一致,逐步减少剂量并密切监测不良反应,吴某，男，,79,岁，诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、心功能,4,级。

地高辛片口服治疗，,0.125mg,，,qd,，但效果欠佳，通过,TDM,检测地高辛药物浓度为,0.25ng/ml,，（有效浓度,0.8,1.5ng/ml,），患者相关生化指标未见异常药师详细查看了患者的用药情况，发现患者,因,有慢性胃炎，同时服用了硫糖铝片，建议患者在服用硫糖铝前,1,小时口服地高辛片，临床心衰症状明显改善分析：硫糖铝在肠腔内可与地高辛结合，从而使地高辛的吸收减少、生物利用度下降，血药浓度偏低而影响了疗效通过调整给药时间，使两种药物间隔开一定时间服用，既可以避免对地高辛吸收的影响，又不影响慢性胃炎的治疗，收到良好临床效果案例分析,第一节,治疗药物监测,个体化给药,第,二,节,第,十三,章,治疗药物监测与个体化给药,1.,个体化给药的概念,个体化给药是指,根据,个体患者的,具体情况,而“量身订制”的给药方案，以,消除个体差异,的影响，保证药物治疗的安全、有效，实现,最佳,的药物治疗效果,一、概述,第,二,节,个体化给药,2.,个体化给药的步骤,一、概述,第,二,节,个体化给药,个体化给药流程图,明确诊断,选择药物及给药途径,确定给药方案,给药,测定血药浓度,观察临床效果,处理数据，求出药动学参数，制定出调整后的给药方案,1.,肝功能不全者的,个体化给药,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,（,1,）,合理选择药物,；,避免选用前体药物,和,对肝脏有损害的药物,（,2,）,用药期间注意观察，并定期检查肝功能,；,密切观察患者体征,；,定期检查肝功能,（,3,）,科学正规治疗，避免盲目用药,；,接受科学治疗,；,勿盲目自行选购药品,（,4,）,改善生活方式,戒除烟酒嗜好,。

2.,肾功能,不全者的,个体化给,药,（,1,）,肾,功能不全患者的个体化给药,原则,（,2,）,肾,功能不全患者的用药方案调整,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,2.,肾功能,不全者的,个体化给,药,（,1,）,肾,功能不全患者的个体化给药,原则,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,详细了解患者病情,充分熟悉药物特性,定期化验肾脏功能,综合考虑肝肾功能,合理调整用药方案,2.,肾功能,不全者的,个体化给,药,（,2,）,肾,功能不全患者的用药方案调整,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,调整方法,减少,维持剂量法,延长,用药间隔法,根据肾功能损害程度估计用药剂,量,根据,TDM,结果制定调整给药方案,2.,肾功能,不全者的,个体化给,药,（,2,）,肾,功能不全患者的用药方案调整,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,减少,维持剂量,法,调整方法,肾衰时药物维持量,=,正常时药物维持量,正常血肌酐浓度,肾衰时血肌酐浓度,2.,肾功能,不全者的,个体化给,药,（,2,）,肾,功能不全患者的用药方案调整,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,延长,用药间隔,法,调整方法,肾衰时用药间隔,=,正常时用药间隔,肾衰时血肌酐浓度,正常时血肌酐浓度,2,.,肾功能不全者的,个体化给药,（,2,）,肾功能不全患者的用药方案调整,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,根据,肾功能损害程度估计用药,剂量,根据肾功能损害程度估计药物用量参考,肾功能损害程度,轻度,中度,重度,评价指标,Cl,cr,40,60ml/min,10,40ml/min,442,mol/L,BUN,7.1,12.5mmol/L,12.5,21.4mmol/L,21.4mmol/L,药物用量,75%,100%,50%,75%,25%,50%,3.,遗传,药理学在个体化给药方面的应用,遗传,药理学是在基因水平上研究药物反应的遗传多态性，从而揭示药物疗效和不良反应的遗传个体差异的科学。

表型分型,通过,检测个体的代谢能力来间接地分析其基因变异,基因分型,提取,受试者的,DNA,，直接分析基因变异,二、个体化给药原则,第,二,节,个体化给药,三、制定个体化给药方案的方法,第,二,节,个体化给药,各种方法特点,Text,Text,（,1,）,一点法预测维持剂量,（,2,）,重复一点法,（,3,）稳态,一点法,（,4,）,Bayesian,反馈法,2.,血清肌酐法,1.,依据血药浓度进行个体化给药方案设计,1.,依据血药浓度进行个体化给药方案,设计,（,1,）,一,点法预测,维持剂量,三、制定个体化给药方案的方法,第,二,节,个体化给药,在,应用初次剂量,D,试,后的消除相某一。