律师事务所交通事故案件信息登记表

律师事务所交通事故案件信息登记表事故基本信息委托/咨询人身份信息姓名性别民族身份证号码家庭住址联系与当事人身份关系我方当事人身份信息（个人）姓名性别民族身份证号码家庭住址联系受害方还是肇事方受害方 □   /   肇事方 □事故时所处身份行人 □ / 驾驶非机动车 □ / 驾驶机动车 □ / 乘客 □我方当事人身份信息（公司）名称法定代表人地址联系我方当事人车辆信息号牌所有人使用人有无驾驶证对方当事人身份信息（个人）姓名性别民族身份证号码家庭住址联系对方当事人身份信息（公司）名称法定代表人地址联系对方当事人车辆信息号牌所有人使用人有无驾驶证案发时间年      月      日      时案发地点伤/死者人数我方人对方人人身损害情况有无伤者有 □ / 无 □有无死者有 □ / 无□伤者在何处进行治疗目前的治疗的治疗状态护理天数天护工工资元/天目前医疗费用数额元是否需要后续治疗是 □ / 否 □伤残鉴定结果目前医疗费用由谁支付死者是否接受过抢救治疗是 □ / 否 □抢救费用财产损害情况车辆受损情况初步价值判断其他财产损失保险情况事故车辆是否购买保险强制保险（交强险）□ /   商业第三者责任险 □    商业车辆损失险  □  /   商业车上人员险 □其他相关附加保险：是否与保险公司洽谈是 □ / 否 □保险公司是否愿意理赔是 □ / 否 □理赔数额元是否获得预赔是 □ / 否 □伤/死者有无人身保险是 □ / 否 □险别伤/死者是否获得该人身保险理赔是 □ / 否 □理赔数额是否获得道路救助基金或其他救助基金是 □ / 否 □数额是否属于工伤是 □ / 否 □受伤期间是否发工资是 □ / 否 □伤/死者家庭情况户籍地城镇 □/ 农村 □经常居住地主要收入来源农业□/非农业□工作工资误工天数天是否有被扶养人是 □ / 否 □该被扶养人有无其他抚养人被扶养人具体情况（年龄、身体状况等）事故处理情况是否报警是 □ / 否 □车辆是否被扣是 □ / 否 □何时被扣年   月   日是否出具事故责任认定书是 □ / 否 □何时出具年   月   日对认定书有无异议（3日内申诉）是 □ / 否 □目前阶段事故认定阶段 □  /  交警大队调解阶段 □自行和解阶段 □  /  法院诉讼阶段  □对方当事人的态度是否洽谈是 □ / 否 □对方是否愿意赔偿是 □ / 否 □对方赔偿能力咨询目的及对律师的具体要求     我方答复     。