1、民事起诉状(劳动争议纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。当事人信息原告姓名：性别：男女出生日期： 年 月 日民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：委托诉讼代理人有姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限： 一般授权口 特别授权无口送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收件人、电话地址：收件人：电话是否接受电子送达是口 方式：短信 微信_ 传真_ 邮
2、 箱 其他 否口被告名称住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会社会服务机构 机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构 国有 (控股口参股口)民营诉讼请求和依据1.是否主张工资支付是口 否明细：2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资是口 否明细：3.是否主张加班费是口 否明细：4.是否主张未休年休假工资是口 否明细：5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失是口 否明细：6.是否主张解除劳动合同经济补偿是 否明细：7.是否主张违法解除劳动合同赔偿金是口 否明细：8.本表未列明的其他请求9.诉讼费用承担(金额及具体主张)10.是否已经申请诉前保全是口保全法院：保全文书：否口事实和理由1.劳动合同签订情况(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)2.劳动合同履行情况(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及 工资
3、构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假等 )3.解除或终止劳动关系情况(解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等) 4.工伤情况(发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等)5.劳动仲裁相关情况(申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等)6.其他相关情况(如是否农民工)7.诉请依据法律及司法解释的规定，要写明具体条文8.证据清单(可另附页)附页具状人(签字、盖章):日期：实例：民事起诉状(劳动争议纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ ”;您认为另有重要 内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款
4、规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。当事人信息原告姓名： 性别：男口女出生日期： 年 月 日民族：汉族工作单位： 职务： 职员 联系电话： 住所地(户籍所在地): 经常居住地：同住所地委托诉讼代理人有姓名： 单位： 职务： 律师 联系电话： 代理权限： 一般授权特别授权无口送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收件人、电话地址： 收件人： 电话： 是否接受电子送达是方 式 ： 短 信 微 信 _ 传真 邮 箱 其他 否口被告名称： 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人：张某某 职务：董事长 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司股份有限公司口 上市公司其他企业法人口事业单位社会团体基金会社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业不具有法人资格的专业服务机构 国有 (控股口参股口)民营诉讼请求和依据1.是否主张工资支付是口 否明
5、细：2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资是否明细：11个月第二倍工资共计33000元3.是否主张加班费是口 否明细：4.是否主张未休年休假工资是口 否明细：5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失是口 否明细：6.是否主张解除劳动合同经济补 偿是否明细：3000元7.是否主张违法解除劳动合同赔 偿金是口 否明细：8.本表未列明的其他请求无9.诉讼费用承担全部诉讼费用由被告承担10.是否已经申请诉前保全是口保全法院：保全文书：否事实和理由1.劳动合同签订情况未签订书面劳动合同，经劳动仲裁确认存在劳动关系2.劳动合同履行情况刘某某于2019年XX月XX日入职xxXX公司，从事清洁工作，约定每月工资3000元，劳动合同期限1年，但未签订书面劳动合同。1年期满后，刘某某提出续签合同，但xxXX公司不同意。3.解除或终止劳动关系情况合同期满后，因xxXX公司不同意续签合同，2020年XX月XX日，劳动关系终止。 4.工伤情况无5.劳动仲裁相关情况刘某某2020年XX月XX日申请劳动仲裁，请求确认其自2019年XX月XX日至2020年XX月XX日与xxXX公司存在劳动关系；xxXX公司向其支付未签书面劳动合同而应支付的第二倍工资33000元；xxXX公司向其支付解除劳动关系经济补偿3000元。xx市XX区劳动人事争议仲裁委员会于2020年XX月XX日作出XXX号 裁决书，确认xxXX公司与刘某某在2019年XX月XX日至2020年XX月XX日存在劳动关系，并驳回了刘某某其他仲裁请求。6.其他相关情况无7.诉请依据中华人民共和国劳动合同法第7条、第10条、第44条、第46条、第47条、第82条8.证据清单(可另附页)附页具状人(签字、盖章): 日 期 ： 年 月 日
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