1、民事起诉状(保证保险合同纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。当事人信息原告(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司股份有限公司上市公司其他企业法人口 事业单位社会团体口基金会社会服务机构机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 口基层群众性自治组织法人口个人独资企业合伙企业口不具有法人资格的专
2、业服务机构口 国有(控股参股口)民营委托诉讼代理人有姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限： 一般授权口 特别授权无口送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话地址：收件人：电话：是否接受电子送达是口 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他否名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务统一社会信用代码：联系电话： 被告(法人、非法人组织)类型：有限责任公司口股份有限公司上市公司其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会社会服务机构机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业合伙企业不具有法人资格的专业服务机构 国有(控股口参股口)民营被告(自然人)姓名：性别：男女口出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地(户籍所在地):经常居住地：第三人(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司上市公司
3、其他企业法人口 事业单位口社会团体基金会社会服务机构机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构 国有(控股口参股) 民营第三人(自然人)姓名：性别：男口女出生日期： 年 月 日 工作单位： 职务： 住所地(户籍所在地):经常居住地：民族：联系电话，诉讼请求和依据1.理赔款支付理赔款 元(人民币，下同；如外币需特别注明);2.保险费、违约金等截至 年 月 日止，欠保险费、违约金等共计 儿自 年 月 日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止明细：3.是否主张实现债权的费用是口 费用明细：否 4.其他请求5.标的总额6.请求依据合同约定：法律规定：约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有 合同条款及内容：无口2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口 保全法院： 保全时间：否申请诉讼保全：是口否口事实与理由1.保证保险合同的签订情况(合 同名称、主体、签订时间、地点行等)2.保证保险合同的主要约定保证保险金额：保费金额：保险期间：保险费缴纳方式：理赔条件：理
4、赔款项和未付保费的追索：违约事由及违约责任：特别约定：其他：3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明是 提示说明的具体方式以及时间地点否4.被告借款合同的主要约定(借 款金额、期限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违约责任、解除条件、管辖约定) 5.被告逾期未还款情况自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还款 元 ，逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被告 欠付借款本金 元、利息 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元明细：6.保证保险合同的履行情况原告于 年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 元，于年 月 日取得权益转让确认书7.追索情况原告于 年 月 日通知被告并向其追索被告已支付保费 元，归还借款 元；尚欠保费 元，欠付借款本金 元、利息 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金元、手续费 元明细：8.其他需要说明的内容(可另附 页 )9.证据清单(可另附页)具状人(签字、盖章):日期：实例：民事起诉状(保证保险合同纠纷)说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利
5、，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ ”;您认为另有 重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。当事人信息原告名称：XX财产保险股份有限公司住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地： 法定代表人/主要负责人： 职务：执行董事 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司股份有限公司上市公司口 其他企业法人口事业单位口 社会团体基金会社会服务机构机关法人口 农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构 国有 (控股参股口)民营委托诉讼代理人
6、有姓名： 单位： XX律师事务所 职务：律师 联系电话： 代理权限： 一般授权口 特别授权无口送达地址(所填信息除书面特别声 明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、联 系电话地址： 收件人： 联系电话： 是否接受电子送达是方式：短信 微信 传真 邮箱 其他否口名称：住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地：法定代表人/主要负责人 职务： 联系电话：统一社会信用代码： 被告(法人、非法人组织)类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层 群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构 国有口 (控股口参股口)民营口被告(自然人)姓名： 性别：男女出生日期： 年 月 日民族： 工作单位： 职务：职员 联系电话： 住所地(户籍所在地): 经常居住地： 第三人(法人、非法人组织)名称：住所地(主要办事机构所在地);注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公
7、司口上市公司口其他企业法人口 事业单位社会团体基金会社会服务机构机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层 群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构 国有口(控股口参股口)民营诉讼请求和依据1.理赔款643035.61元(人民币，下同)2.保险费、违约金等截至20XX年XX月XX日止，欠保险费共计3559.84元、滞纳金 元；自20XX年XX月XX日之后的保险费、滞纳金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止明细：每笔滞纳金以相应代偿款为基数，自2022年4月15日起按全国银 行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率(LPR)4倍计算至实际清偿之日止)理赔金额(元)*0.12%/30日*逾期日+理赔金额(元)*0.063%=3559.84元3.是否主张实现债权的费用是 费用明细：律师费7000元否口4.其他请求判令原告就位于xx市xx区房产(房屋产权证号：X京房权证通字第X号) 的拍卖、变卖所得款在上述诉讼请求范围内享有优先受偿权；诉讼费由被告承担。5.标的总额653595.45元(计至起诉时) 6.请求依据合同约定：关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书第3条、第10条法律规定：中华人民共和国民法典第四百一十条、第四百一十三条、第 四百二十条、第五百七十七条、第六百七十四条、第六百七十五条、第六 百七十六条；中华人民共和国保险法第六十条；最高人民法院关于适用若干问题的解释(四)第八条等约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有合同条款及内容：第12条，发生纠纷诉至人民法院解决无口2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口 保全法院：申请诉讼保全：是否口保全时间：否口事实和理由1.保证保险合同的签订情况(合同名称、主体、签订时间、地点行等)2019年3月22日XX财险公司与杜XX在公司营业地签署关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书2.保证保险合同的主要约定保证保险金额：累计最高不超过132万元保费金额：保险费月缴，每月费率0.12%保险期间：自个人借款合同项下借
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