工伤保险辅助器具配置报备表

工伤保险辅助器具配置报备表工伤职工信息栏姓名性别是否参加工伤保险□是 □否证件类型□居民身份证 □其他身份证件号码联系近亲属姓名及联系联系地址用人单位名称工伤时间工伤认定时间工伤认定决定书文（编）号伤残部位医疗机构填写栏医疗机构名称级别医疗机构地址简要描述伤情及治疗情况需要配置的辅助器具名称及理由盖章 年 月 日 备注：1．工伤医疗终结后，工伤职工须按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》的规定向统筹 地区劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，经确认予以配置的，按照工伤 保险有关规定支付费用； 2．本报备表一式五份，工伤职工、用人单位、医疗机构、劳动能力鉴定委员会、经办机 构各一份。