辅助器具异地配置申请表

工伤保险辅助器具异地配置申请表工伤职工信息栏姓名证件类型□居民身份证 □其他身份证件号码联系近亲属姓名及联系户籍地址现居住地址用人单位名称工伤认定决定书文（编）号辅助器具配置结论书文（编）号申报事项确认栏申请事项□异地配置辅助器具确认□异地配置辅助器具及对拟发生的交通费用申请按规定报 销的确认申请异地配置的辅助器具名称申请主体□工伤职工 □工伤职工近亲属 □用人单位申请人联系如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请填写起止地点出发地： 目的地： 出发地： 目的地： 申请异地配置的理由（如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请一并填写理由）签名或盖章 年 月 日 用人单位意见盖章 年 月 日 异地工伤保险辅助器具配置协议机构的情况及意见名称：地址：级别联系本协议机构属于 省 市 统筹地区意见：盖章 年 月 日 社会保险经办机构意见 盖章 年 月 日 备注：1．本表“异地配置”是指参加工伤保险的工伤职工到所在市以外的社会保险经办机构 签订的协议机构配置辅助器具的情形； 2．本申请表一式四份，工伤职工、用人单位、协议机构、经办机构各一份。