医疗美容整形医院注射治疗知情同意书

医疗美容整形医院注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中划勾□ 医生已与本人确认：本人适合使用＿＿＿＿本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂□ 注射＿＿＿＿后可能出现短期的与注射相关的反应，可能包括：注射部位的发红、肿胀、疼痛、瘙痒淤青或疼痛□ 上述症状多在注射当天出现，逐渐减轻，通常在注射后3到7天内自行环节□ 如上述症状不缓解或逐渐加重，应该与治疗医生联系□ 注射部位局部可能出现皮肤颜色改变，或局部硬结这些反应可能发生于治疗后的几周或几个月内，并持续数月大多数患者的上述症状会随时间的推移而渐渐消退□ 注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见□ 医生已经向本人说明，根据皱纹的严重成都、注射的深浅以及注射剂量的不同，治疗效果维持时间会有所差异，一般可以维持6个月以上，再次注射有助于保持治疗效果医生已经详细告知本人＿＿＿＿注射治疗的适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、注意事项、警告、预期不良事件及使用方法，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复本人同意使用＿＿＿＿进行治疗求美者姓名（请工整填写）求美者签字： 日期：医生签字： 日期：。