脑出血教学查房完整版本

教学查房•                                     重症医学科•                                        王宗波. 脑出血Intra Cerebral Hemorrhage.教学查房目的•1、了解脑出血的概念、病因•2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗•3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行及专科体格检查一一 进入病房入病房现场教学教学1、实习生汇报病史2、查房老师对病史提问3、实习生进行体检4、指出实习生操作的不足5、查房老师做体检示范 退出病房回办公室.二二 办公室教学公室教学查房房讨论1、概念2、病因3、流行病学4、临床表现5、诊断6、鉴别诊断7、治疗.概念和病因概念和病因概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤; 颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病　　　.流行病学流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)].流行病学流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)].常常见部位部位基底节壳核：占50%~70%丘脑出血：20%脑干出血：占10%脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血 ：10％左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 .常见部位.常常见部位部位.临床表床表现基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。

脑叶   意识障碍少顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫脑室    若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高临床表床表现桥脑   开始就呈深昏迷桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡小脑   以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷小脑出血不出现半身不遂 　　.ICH意识分级.影像学表影像学表现CT表现：         新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；周围水肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向中心发展MRI表现：      急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带      急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带      亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。

      慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显诊断断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血CT检查：脑出血部位出现高密度影脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿MRI DSA适于排除非高血压脑出血血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查 .鉴别诊断断 脑梗塞       多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影  蛛网膜下腔出血         起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性 .鉴别诊断断颅内肿瘤出血        特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状其它原因引起的昏迷        如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。

    .GlasgowGlasgow昏迷昏迷计分法分法.意识状态的分级与治疗方法.治治疗治治疗原原则　　控制控制脑水水肿；防止再出血；降低；防止再出血；降低颅内内压；；　　维持机体功能；防止并持机体功能；防止并发症治治疗    基本原则监测生命体征合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿积极严格的护理措施，预防并发症与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗.一般治一般治疗1.卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 2.保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开3.吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者应予吸氧.一般治一般治疗4.鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第2~3天即应鼻饲5.对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂6.预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素7.观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护.谢谢！！.。