心力衰竭护理新进展

心力衰竭￿护理新进展主要123456定义病因临床分类症状心衰评估治疗进展7护理要点内容“心衰是一个￿因结构性或功能性心肌失调￿而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”结构性和功能性心肌失调￿-￿缺血性心肌病￿￿-￿病毒性心肌炎￿-￿毒素￿(酒精,￿细胞毒性药)￿￿-￿瓣膜病变￿-￿肺病￿-￿高血压￿-￿延续性心律失常心室充盈心室射血因影响心衰是什么？心衰是什么？DCM Normal FHC心力衰竭的病因心力衰竭的病因心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因 基本病因基本病因20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27临床分类临床分类•根据心衰程度：轻度、中度、重度•根据病程快慢：急性、慢性•根据开始发生部位：左心、右心、全心•根据心输出量高低：低、高•根据发生机理不同：收缩性、舒张性、混合性心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现•呼吸困难•咳嗽、咳痰和咯血•心排血量减少症状：疲乏无力、头昏、失眠、尿少等、苍白、紫绀、心动过缓或血压下降•心率快、奔马律、P2P2亢进•肺部啰音、哮呜音、紫绀 左心衰左心衰 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现•水肿、体重增加•尿少、夜尿增多•消化道症状•颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉逆流征(+)(+)•肝肿大、压痛•胸腔积液等右心衰￿心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心电图运动试验￿￿￿￿￿常规心电图￿￿￿￿￿￿超声心动图胸片心肌核素显像￿￿￿￿￿冠脉CTA￿￿￿￿无创方法￿有创方法：血液分析、血流动力学监测￿￿X线检查①心脏扩大②上部肺野内血管纹理增加￿③间质性肺水肿④间隔线￿⑤肺泡性肺水肿⑥胸腔积液6、超声心动图心脏超声常规检查方法二维、M型、多普勒超声心动图左室收缩功能的评估左室收缩功能的评估Ø 正常 EF >55% Ø 轻度异常 EF 45%～54% Ø 中度异常 EF 30%～44% Ø 重度异常 EF <30%￿￿￿￿￿￿体力活动主观感觉分级NYHA心功能分级ACC/AHA 心衰阶段六分钟步行试验六分钟步行试验NYHA心脏功能分级心衰高危者心衰高危者有心衰者有心衰者阶段阶段 A心衰高危但没有结构性心肌病或心衰心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状症状At high risk of HF but without structural heart disease or HF symptoms阶段阶段 C有结构性心肌病和有结构性心肌病和 曾经或现在有心曾经或现在有心衰症状衰症状Structural heart disease with prior or current HF symptoms阶段阶段 B有结构性心肌病但没有心衰迹象或症有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状状Structural heart disease but without signs or symptoms of HF阶段阶段 D难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗介入介入 (在静止下有明显心衰症状在静止下有明显心衰症状)Refractory HF requiring specialized interventions (marked symptoms of HF at rest)ACC/AHA 心衰阶段6min步行试验>450米￿￿￿轻度心衰￿￿150~450米￿￿￿中度心衰￿￿￿<150米￿￿￿重度心衰￿￿￿生物学标志物 BNP BNP（B B型钠尿肽）、NT-proBNPNT-proBNP（N N末端钠尿肽前体） ● ●诊断阈值： BNP＜100pg/ml：心衰可能性小￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿BNP100—400pg/ml：心衰可能性大，不能确诊￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿BNP＞400pg/ml：心衰确诊 ● ●临床价值：诊断，危险分层，评价治疗反应， 调整药物治疗，预后评估中华临床医师杂志:电子版,2013,7 (11):4653 -4655慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗一般治疗药物治疗￿￿￿非药物治疗一般治疗中国心力衰竭诊断与治疗指南2014慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗一般治疗药物治疗￿￿￿非药物治疗《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》心衰药物治疗2013￿ACC心力衰竭研究新进展￿￿￿￿美国、加拿大￿6800名患者《地高辛减少老年慢性心力衰竭患者30d全因住院率的临床研究》Ø地高辛能够减少已接受ACEI和利尿剂疗的可行走的老年慢性收缩性心力衰竭患者的30d全因住院率Ø地高辛是减少30d全因住院率廉价而有效的￿治疗工具。

•中华临床医师杂志:电子版,2013,7￿(11):4653￿-4655 慢性心力衰竭的规范化治疗慢性心力衰竭的规范化治疗一般治疗药物治疗￿￿￿非药物治疗 p心脏再同步化治疗（CRT或者CRT-D￿）pICDp心脏移植或者人工心脏心力衰竭非药物治疗心脏再同步化治疗 •5￿年生存率，￿70%—80%•供体来源•排异反应心脏移植水凝胶治疗护理护理要点要点•心理护理•￿一般护理：体位￿活动与休息￿饮食与饮水•吸氧￿￿药物治疗￿•记录24小时出入量；￿加强皮肤及口腔的护理；•保持大便通畅：用力大便可使腹内压增加→心脏负担加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；•控制静脉补液速度：20~30滴/分；•密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应用药护理 硝普钠: 小动脉、静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 ～ 150 g /min，超过72h 有氰中毒，24h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象 • 酚妥拉明:α 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min 用药护理•硝酸甘油:￿通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险￿。

用法:￿50￿～￿100mg￿入250ml￿葡萄糖盐水，开始以￿10￿～￿20￿g￿/min￿静脉滴入，以后每隔5￿～￿10min￿增加5￿～￿10￿g￿/min，直到临床有效，小剂量￿(￿30￿～￿40￿g￿/min)￿使静脉扩张，大剂量￿150￿g￿/min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病￿急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h￿产生耐药现象正性肌力药物l 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂l对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液l 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭l磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农l钙离子增敏剂:左西孟旦洋地黄制剂的护理•洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应•注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性•必要时监测血清地高辛浓度•严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。

5洋地黄制剂的护理密切观察洋地黄毒性反应：•心脏 心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等 •胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐等 •神经系统 头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 ￿洋地黄中毒的处理：•停用洋地黄；•补充钾盐，停用排钾利尿剂；•纠正心律失常健康指导•1、饮食指导：低盐（＜6g/天）、低热量、易消化、清淡饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循环血量→心脏负担服用利尿剂￿,尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾•2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压 体力休息原则•Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈￿￿￿￿运动(如：爬山、跑步)和重体力劳动•Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动，可选择缓慢不过分用力的运动，如：步行、慢跑、气功、太极拳•Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。

•Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生￿￿￿￿￿活由他人照顾，待病情好转后活动量逐￿￿￿￿￿渐增加慢性心力衰竭患者的自我管理•所谓￿自我管理，是指通过患者的行为来保持和增进￿自身健￿监控和管理￿自身疾病的症状和征兆￿，减少疾病对￿自身社会￿能、情感和人￿￿￿￿际关系的影响，并￿￿￿￿持之以恒地治疗自￿￿￿￿身疾病的￿一种健康￿￿￿￿行为CH￿F￿患者自我管理内容中外医学研究 2014,12（19）：158-160总结l心衰难负重，生死命相牵l钠水潴成患，神经激素奸l诊疗推优化，指南循证尖l多方攻堡垒，武器在增添l纠因诚可虑，利尿治为先l四类组抑剂，双功竟变迁l峰回路转处，装置创新篇l条件适宜者，移心一片天2011-07 谢谢！谢谢！。