急危重症护理病历

上消化道出血护理病历科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时一．一般资料姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 √□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物10ML，继而呕血200ML来诊。

现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛恶心，呕血 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其他 家族史 √□无 □有 过敏史 √□无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 √□有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲正常欠佳食量4两，餐1两，餐体重72kg70kg嗜好无无其他2．饮水情况平时近2天量20001000种类白开水白开水其他3．大便情况平时近2天次数一次，天0次，天性状软，成形软，成形颜色黄色黄色其他无 无4．小便情况平时近2天次数 5-6 2-3量300-400ml300-400m颜色淡黄深黄尿管无无其他5．睡眠情况平时近2天时间6-7h，天3h,天质量良好差药物无无其他无无6.自理情况平时近2天独立是否协助是是依赖否是其他无无7．目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力 8．精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 9．对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果√□血常规 WBC15.0*109/L，N90% L10% □血生化 √□ECG 窦性心律，正常心电图 □x－ray √□其他 大便隐血试验阳性 四．身体评估生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg一般状态 发育 √□正常 □异常 营养 □正常 √ □异常 一般 体位 √□自主 □被动 □强迫神志 □清醒 √□嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄配合检查 □合作 √□不合作皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 完整性 √□完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。

左侧肢体肌张力减轻，左上肢0级，左下肢1级心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿 五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 保肝，降酶，利尿补液治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，加强护理，防止并发症 2．主要护理（医嘱内容） I级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用药反应，心理护理，生活护理 护 理 计 划 单姓名 张力 科室 急诊抢救室 床号 5 床 住院号001579日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2012-9-1315:001.体液不足：与消化道大量出血有关病人体液保证平衡，不出现电解质失衡1.立即建立静脉通路，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。

2.急性大出血伴呕吐者应禁食少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐3.严密观察病情变化，准确记录24小时出入量，详细估计出血量刘广慧15:102.活动无耐力：与血容量减少有关病人体力恢复正常1. 少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，病情稳定后，逐渐增加活动量2. 指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心慌应立即休息并通知医生3. 加强巡视，必要时安放床挡，防止坠床，保证病人安全刘广慧15:203.排便异常：与消化道大量出血，进食减少有关病人排便正常1. 遵医嘱应用止血药物，严密观察病人大便的性状、量、次数变化急性期禁食，以利于出血部位的止血，逐渐过渡到正常饮食，忌粗糙、坚硬、刺激性食物刘广慧 15:304.恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有关病人能保持稳定的情绪观察病人有无紧张，悲观，沮丧等心理反应解释安静休息有利于病情的恢复关心安慰病人抢救时迅速不慌乱，以减轻病人紧张情绪经常巡视，增强病人安全感呕吐物或黑便及时清理，减少对病人的不良刺激听取病人及家属的疑问，以减轻他们的疑虑刘广慧16:005.潜在并发症 窒息病人无窒息出现取平卧位，下肢略抬高，呕吐时头偏一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液，或呕吐物，保持呼吸道通畅。