社会组织入驻孵化基地申请表.doc

编 号编号：枝江市社区社会组织孵化基地入驻申请书申请机构 申请日期 1、申请机构信息申请机构名称机构成立年限□筹备中 □一年以下 □1-3年 □3年以上 申请机构类别□ 公益类社团 □公益类民办非企业单位□ 慈善类社团 □慈善类民办非企业单位□ 其它，请说明： 申请机构领域（可多选）□ 妇女儿童 □老年服务□ 残障人服务 □精神康复服务□ 特殊教育 □家庭服务□ 青少年教育 □医疗卫生□ 环境保护 □社区建设 □ 其它，请说明： 申请机构简介（500字以内，主要内容包括机构的服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题、预期达到什么样的效果和社会影响）联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：：：：：邮箱：邮箱：2、管理团队情况介绍团队目前情况（架构、目前人数、打算发展到的人数）机构主要负责人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等）管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）3、孵化需求需要孵化基地提供的孵化服务□办公场地（即孵化基地提供的办公场地）□办公设备（即孵化基地提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源）□能力建设 □信息共享 □注册 □管理咨询 □资源拓展 □成长评估□其他，请说明： 4、是否可安排专职工作人员入驻社会组织孵化基地5、申请承诺我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。

机构负责人签名：____________6、申请机构签名盖章我承诺以上信息真实有效 申请机构盖章：机构负责人签名：_________________ 申请日期: ______年___月____日7、已申请公益创投的请附上相关资料。