脑卒中专用生活质量量表Word版

传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间：1． 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）：您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．大多数时间感到疲倦123452．白天必须时常休息123453．非常疲倦不能从事想干的工作123452． 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）：您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．不与家人一起进行消遣活动123452．是家庭的负担123453．身体状况影响家庭生活123453． 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1．语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等123452．是否由于说话不清，打存在困难？123453．他人是否难于理解你的话语？123454．是否常常难于找到恰当的词达意？123455．是否得重复说才能让他人明白你的意思？1是这样2基本是3不肯定4基本不是5不是4． 这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1． 走路是否有困难？（如是，见问题4）123452．俯身或者取物时是否会失去平衡？123453．上楼梯是否困难？123454．走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息？123455．站立是否有困难？123456．从椅子上起来是否有困难？123455． 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．对前途失望123452．对他人、对周围活动没兴趣123453．不愿与他人交往123454．对自己没有信心123455．对食物没兴趣（厌食）123456． 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项）您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．爱发脾气123452．对别人没耐心123453．性格变了123457． 这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1．吃饭是否有困难123452．做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？123453．穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难123454．洗浴有困难？123455．大小便有困难？123458． 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．想出去，但常常不能出去123452．想消遣娱乐，但是不能时间长123453．想见朋友，但是常常不能如愿去见123454．性生活不如以前123455．身体状况影响了社交123459． 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1．思想很难集中123452．记事困难123453．把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1．书写有困难吗？123452．穿袜子有困难吗？123453．解衣扣有困难吗？123454．拉拉锁有困难吗？123455．启瓶盖有困难吗？1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1．是否因看不清而难以有爱看的电视节目？123452．因视力不好而难以看清东西吗？123453．从旁边过的东西难以看见吗？1234512．这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1．干户外日常的工作或活计有困难吗？123452．开始的工作或活计完成它有困难吗？123453．以前的工作或活计现在干有困难吗？12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况123*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1=不准确可靠 2=不十分肯定 3=相当准确可靠 4=绝对准确可靠非常感谢您的合作！ 调查结束时间： 调查者： 调查日期：。