医院变更申请书
6页1、批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 : 利康医院 (盖章)登 记 号:5 2 4 2 4 0 3 1 6 1 6 (医疗机构代码)法 定 代 表人 (盖章)主 要 负责 人 (盖章)申请日期 20 年 1 月 3 日中华人民共和国卫生部制1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称县石场乡利康所*利康医院地 址县石场乡新街*县石场乡新街法定代表人(主要负责人)法定代表人:主要负责人:法定代表人:主要负责人:所有制形式民营民营服务对象社会社会服务方式门诊+急诊门诊+急诊+住院注册资金(资本)合计: 0万元合计:300万固定20万元资金固定80万元资金流动资金 5万元流动 120资金诊疗科目门诊内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科.床位(牙椅)8床30床备注2(二)提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1)*利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告, 关于变更*利康医院的申请2、医疗机构执业许可证副本及正本复印件;、医疗机构申请变更登记注册
2、书;4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备5、拟开展医院设备清单,科室平面设置图6、医院的法人及负责人身份证,毕业证,相关证件的原件复印件申请变更登记理由根据业务及当地居民需要,拟将石场乡利康诊所变更设置利康医院。法定代表人签字:(主要负责人) 2010年 11 月 3日医疗机构地址: *县石场乡新街电话 邮编: 联系人:上级主管部门签署意 见年 月 日(公章)3(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字: 年 月 日4(核对变更登记事项)登记号: 核 准 变 更 登 记 事 项名称:*利康医院地址:*县石场乡新街法定代表人(主要负责人):所有制形式:私立服务对象:社会服务方式:门诊与住院注册资金(资本)0万诊疗科目:中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科.预防保健科。床位(牙椅)30床备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日5(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码): 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注6文中如有不足,请您见谅! /
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