D-二聚体、hs-CRP、CTnI、MYO临床意义

1、D-二聚体临床意义及应用简介D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。其主要临床意义是反映纤维蛋白溶解功能。D-二聚体增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。生理学背景 纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统，由4个主要部分组成：纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor, PAI-1, antiplasmin)。当纤维蛋白凝结块(fi

2、brin clot)形成时，在tPA的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。其中, X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。 人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D-二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆2抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗即用药物来活化纤维蛋白溶解系统，一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。FDP或D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。纤溶蛋白降解产物中，唯D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。因此,理论上，D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓。D-二聚体测定临床意义及临床应用

3、 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC, 各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤, 妊娠综合症), 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。 临床应用： n 深静脉血栓(DVT)诊断 n 肺栓塞(PE)和动脉血栓塞的诊断 n 弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断 n 纤溶作用机制的早期测验血栓前危险评价 n 妊娠高危症与先兆子痫 n 血栓形成过程及溶栓治疗的监测 n 肿瘤辅助诊断肌钙蛋白CTnI的临床意义经过近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白（CTnI）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤如心肌梗死（AmI）最重要的诊断依据，临床现今应用的心肌肌钙蛋白（CTnI）的检测方法对心肌特异性都已达到100%，由于绝大多数健康人中检测不到CTnI，因此外周血中出现CTnI升高，一般是心肌细胞损伤引起。有临床数据显示，若急性心肌梗死（AmI）后60min内得到治疗，死亡率约为1%，若Am

4、I后6h才得到治疗，死亡率约为10%-12%。假定这呈线性关系，则可推论AmI后得到治疗的时间每延长30min，死亡率约增加1%，在临床应用CTnI的检测时，人心肌TnI为24000道尔顿的蛋白质分子，仅存在于心肌细胞中，当心肌损伤或坏死时释放入血。在胸痛发生4-6小时，血中CTnI水平超过正常上限，12-24时达最高峰，可持续升高14天。现在应用的诊断AmI的CK-MB活性测定，因其半衰期短，影响因素多，而逐渐被CTnI取代。另外，CTnI对其他缺血性心肌损伤的诊断也很有价值。如：不稳定心胶痛。充血性心衰冠状动脉分流术造成的缺血性损伤肌红蛋白（MYO）检测的临床意义肌红蛋白存在于横纹肌（心肌和骨骼肌）中与氧结合的亚铁血红蛋白。当横纹肌损伤，例如急性心肌梗死（AmI）或骨骼肌损伤时，肌红蛋白释放进入血液循环中，发生心肌梗死（AmI）后，肌红蛋白可于胸痛发作后2-3小时在血液中达到病理水平，早于肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌红蛋白在7-10小时后达到峰值，约24小时后恢复至参考范围内（成人70ug/L）（注：各实验室应有自己的参考范围）在心肌梗死（AmI）早期，快速灵

5、敏的肌红蛋白检测是对心电图（ECG）的补充。如果胸痛发作后8小时，肌红蛋白仍在参考范围内，可基本排除心肌梗死（AmI）。溶栓治疗后，肌红蛋白如出现快速陡峭的峰（150ug/LH或溶栓治疗90min后相对增高4倍以上）表明再灌注成功。血液中肌红蛋白浓度的上升有时与心肌梗死（AmI）无关，可能是骨骼肌损伤，骨骼肌病变、高强度的体育锻炼，肾功能不全或横纹肌崩解造成的。超敏感CRP检测的临床意义超敏感C-反应蛋白（hs-CRP）在预测心脏事件发生中的最新研究进展引起了国际学术界的极大关注。研究表明：长期反复的慢性炎症是动脉粥样硬化形成与扩展的重要组成部分，是引发心肌梗塞的独立危险因素。Hs-CRP对心绞痛、急性冠脉综合症和行经皮血管形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。研究表明，个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切；CRP水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系。前瞻性研究资料显示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病预测指标；CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用。这是CRP与LDL-ch明显

6、不同的另一个显著特点。血脂评价加CRP评价可增加预测价值。在心肌梗塞进行慢性发展时，CRP呈低浓度升高（10mg/L以下），往往不被人们重视，但此时心肌梗塞已在渐渐形成。(1)由于健康人体内有CRP水平通常3mg/L,因此筛查一定要使用高敏感的检测方法hs-CRP，能检测到0.3mg/L的CRP。Hs-CRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用。从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看，hs-CRP筛查是高度有效的。欧洲、美国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一。hs-CRP临床应用时，应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异；选用的检测方法应注意标准化，使检测结果准确、可靠。目前一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP3.0mg/L为高度危险性；如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。而普通CRP检测低限为8-10mg/L，不能检测低浓度，只能用超敏CRP（hs-CRP）来检测。(2)对于无症状的人，基础CRP值可以预测将来（6年或更长的时间）发生心肌梗塞及中风等心脑血管意外的危险程度。CRP含量经常2.11mg/L的人较CRP含量1mg/L者：发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9倍。发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍。发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的1.4倍。妇女患血管性疾病的危险性为后者的5倍，发生心肌梗塞或中风的危险性为后者的8倍。联合检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇）和hs-CRP可以提高心肌梗塞及中风等心脑血管疾病预测的准确度，帮助医生和患者提前4-8年预知可能发生心肌梗塞的危险程度。另外，hs-CRP还可用于诊断：早期骨关节病： 参考值5mg/L；新生儿细菌感染：参考值2mg/L；心脑血管疾病： 参考值3mg/L。(1)、(2)摘自上海复旦大学附属中山医院潘柏申教授发表于中华检验医学杂志2005年1月第28卷第1期心脏标志物的临床应用。

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