某某人民医院病案首页质控制度试行附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

1、部门：医疗质量管理办公室审签领导： 题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号： 发布日期：2013.09.20版本号：1.0修改日期：第一次修改：第二次修改：审签领导：审签领导：页 码: 7某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据三级综合医院评审标准要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照四川省病案首页管理规定及我院病案首页及管理附页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）：2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重

2、受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。 2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。2.8其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。2.9无内容填写的项目，应划上“”，不得空白。3、我院病案首页管理附页填写要求如下：3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写手术操作补充填写表，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻

3、醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.2.2病案室接收科室病历者，严格审核病案首页及管理附页是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。 5.病案首页质量考核5.1质管办、病案室负责每月

4、向医务科上报病案首页质控信息；5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 5 元。本制度自2013年9月20日开始执行。附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表某某人民医院住院病案首页及管理附页质量评分科别： 患者姓名： 住院号： 住院医师： 分数： 质控人： 项目分值缺陷内容 分值得分病案首页基本信息8分姓名填写有误2分性别填写有误1分出生日期填写有误1分出院日期填写有误1分出院科别填写有误1分新生儿出生体重填写有误1分新生儿入院体重填写有误1分病案首页疾病信息13分主要诊断选择错误3分其他诊断遗漏1分入院病情填写有误1分诊断书写不规范1分损伤、中毒的外部原因漏填1分损伤、中毒的外部原因填写有误1分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填1分门诊诊断填写有误1分门诊诊断填写不规范1分疾病编码漏填、或填写错误1分病案首页手术操作信息15分主要手术及操作选择错误3分手术级别填写错误 2分其他手术及操作遗漏1分手术及操作填写顺序有误1分手术及操作不规范书写1分手术及操作医师漏填或填写有误1分切口愈合等级误填或漏填1分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误

5、填或漏填1分择期手术误填或漏填1分手术及操作日期误填或漏填1分联合手术选择错误1分病案首页签名信息8分科主任未签名或与机打名不一致1分主治医师未签名或与机打名不一致1分住院医师未签名或与机打名不一致1分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名不一致1分责任护士未签名或与机打名不一致1分质控护士未签名或与机打名不一致1分主诊医师未签名或错签名1分病案首页其他信息26分入院途径未填或填写有误2分离院方式未填或填写有误2分药物过敏未填或填写有误2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误2分临床路径管理未填或填写有误2分病情分型填写有误2分血型未填或填写有误2分未填或填写有误2分31天内再住院计划未填或填写有误2分死亡患者尸检未填或填写有误1分质控日期填写有误1分病种管理未填或填写有误1分病案首页打印不清晰3分病案首页打印不规范1分其他不规范书写1分 病案管理附页30分手术操作补充表15分手术及操作名称漏填或错填写1分手术及操作编码漏填或错填写1分择期手术漏填或错填写1分手术开始时间漏填或错填写1分手术结束时间漏填或错填写1分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写1分麻醉开始时间漏填或错填写1分麻醉方式漏填或错填写1分ASA麻醉分级漏填或错填写1分切口部位漏填或错填写1分有无重返手术室手术计划漏填1分重返手术室目的漏填或错填写1分手术切口感染漏填1分手术并发症漏填1分填写人员漏填1分患者入住重症监护病房情况4分1. 无2. 有 未填写或错填写1分填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。1分患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填1分未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息1分医院感染情况3分1.有 2.无 未填写或错填写1分医院感染是否与手术相关未填写1分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。1分标本来源1分未填写或填写不全1分患者护理相关情况：7分是否发生压疮及压疮分期1分输液反应1分住院期间是否发生跌倒或坠床1分住院期间跌倒或坠床的伤害程度1分跌倒或坠床的原因1分住院期间身体约束1分离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：1分评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。

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