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母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

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1、-母婴保健技术效劳执业可证申请书申请单位申请日期人民国卫生部制表一母婴保健技术效劳职业可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请技术效劳工程婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1） ?医疗机构执业可证?影印件及副本；（2）有关医师的?母婴保健技术考核合格证书?；345 申请单位：章年月日表2母婴保健技术效劳执业可申请登记书申请单位章法定代表人章登记号机构性质申请日期年月日批准文号字第号人民国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执业可证?时专用。2、医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行?和补充规定的有关规定填写。3、附表22隶属关系在后面的括号中填写应选工程的，只能填一个。4、附表22所有制形式在后面的括号中填写应选工程的，只能填一个。5、附表22效劳对象填写要求同4。6、附表22法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人*；医疗保健机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人*。7、

2、附表23在科室设置情况表的用划“式填报。8、附表23医疗保健机构凡在*一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的只填报的一级科目；未开展的效劳科目不必填报。9、附表24在每项空格中填写相应工程的人数。10、附表24人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得?母婴保健技术合格证书?的医疗保健技术人员。11、附表25设备医疗保健机构按照?母婴保健专项技术效劳根本标准?规定的医疗设备标准，逐项填写。表22 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号医疗机构代码所有制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其他隶属关系1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属关系4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他主管单位名称效劳对象1社会2部3境外人员4社会+境外人员机构地址邮政编码法定代表人* 性别男女主要负责人* 性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历效劳式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注表23 医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室

3、设置情况表请在中划“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01. 妇女保健科 06. 科 01.01 青春期保健 01.03 围产期保健 07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 妇女心理行为 08. 眼科 01.06 妇女营养 01.07 女职工职业保健 09 耳鼻喉科 02. 儿童保健科 10. 口腔科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 11. 皮肤科 02.03 儿童营养 02.04 儿童心理行为 12. 精神科 02.05 儿童五官保健 13. 传染科 02.06 儿童康复 14. 麻醉科手术室 02.07 其他 15. 医学检验科15.01 常规检验 03. 婚检专科 15.02 生化检验 03.01 男性婚检 15.03 分泌检验 03.02 女性婚检 15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验 04. 妇产科分子检验 04.01 妇科 15.06 其他 04.02 产科 04.03 方案生育 16. 病理科 04.04 分泌 04.05 生殖安康 17. 医学影像科 04.06 其他 17.01 *线诊断专业17.02 超声诊断专

4、业 05. 儿科 17.03 心电诊断专业 05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉电图专业 05.03 小儿消化 17.06 其它 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其他 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿分泌 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其他表24 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师住院医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治医师医师医士医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治护师护师护士护理员表25

5、母婴保健技术效劳仪器设备情况婚前医学检查设备有数产前诊断、遗传病诊断设备有数设备项目名称1妇科检查台、检查床1B型超声诊断仪2男、女婚检常规器械2普通双目、三筒研究显微镜3听诊器、血压、体重计3隔水式培养箱、恒温枯燥箱4化验和*光机辅助设备4普通电冰箱、普通离心机5其它5自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有数6超净工作台1手术床、器械台、柜7大容量普通、台式高速离心机2负压吸引器、冲洗设备8低温电冰箱、恒温水浴箱3照明灯、紫外线消毒灯9低压、高压电泳仪4常用消毒药品或制剂10恒温水浴摇床、恒温震荡器5必备抢救设施及物品11普通天平、分析天平6手术包12PCR热循环仪、液体混合器7供血、配血、输血设备13磁力加热搅拌器、酚蒸馏器8供氧、抢救监护设备14三用紫外分析仪9消毒设施高压灭菌锅15紫外分光、荧光分光光度计10有关检验等辅助设施16酶标仪、同位素检测仪11转送危、重病人设备17其它注：栏目不够请另附页表26 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术效劳执业可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日章表 2-7 审查、主管领导意见、局长核批审查人

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