肺栓塞的临床诊治

1、肺栓塞的诊断与治疗提 纲口 专用术语与定义口 肺栓塞危险因素口 病理生理学特点口 临床表现实验室检查诊断(chnduin)策略口 危险度分层 治疗策略口 一般治疗口 溶栓治疗口 特殊(tsh)情况溶栓治疗口 临床路径第二页，共八十七页。专用(zhunyng)术语与定义(1)肺栓塞(shunse(pulmonary embolism,PE): 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征，包括肺血栓栓塞(chunse)症、脂肪栓塞(shuanse)综合征、羊水栓塞shuanse)等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE): 来自静 脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。第三页，共八十七页。专用术语(shyi)与定义(2)肺梗死(pulmonary infarction,PI): 肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞 (massive pulmonary embolism): 肺栓塞2个肺叶(eiy)或以上，或小于2个

2、肺叶(eiy)伴血压下降(体循环收缩压25 mm Hg, PCWP大的矫形 外科手术普外科大手术多处创伤脊髓损伤(以上 高危)恶性肿瘤及化疗膝关节镜手术口服避孕药 及妊娠激素替代疗法导致瘫痪的中风czhngfng既往 VTE 病史内科疾病静脉置管(以上中危)制动大 于3天腹腔镜手术静脉曲张老龄肥胖(以上低危)。口 普通外科大手术：全麻、持续30分钟以上腹部手术。(1.6-25%)口 静脉置管(6天)股静脉颈内静脉锁骨下静脉。(4-9%)胰腺癌35%肺癌20%泌尿道癌19%结肠癌15%乳腺癌15%。 与未怀孕妇女比，怀孕妊娠1-11周VET 发生率增加1.5倍，第40周增加21倍。第九页，共八十七页。病理ngp生理学-血流动力学改变肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高 肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mmHg以上， 右室平均压可升高口 肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40mmHg, 右室充盈压升高，心指数下降口 肺血流受损50-70%可出现(chixin)持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。第十页，共八十七

3、页。病理ongp生理学-右心功能不全口 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素口 肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显 5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺 动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记biaoi物升高，预示患者预后差第十一页，共八十七页。病 理ongp生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少 和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉 供血减少，右室心肌(xinj)氧耗增多，可导致心肌(xinji)缺血和心源性休克甚至死亡第十二页，共八十七页。病理oingn生理学-肺功能等口 肺栓塞还可通过(nggu)气道阻力增加，肺泡含气量减 少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO血症等病理生理改变。第十三页，共八十七页。临床表现-症状cnngzhuingy口 肺血栓栓塞症的症

4、状缺乏特异性口 较小的栓子可无任何临床症状口 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE 的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”:胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎(eiyn)等疾病鉴别第十四页，共八十七页。临床表现-症状anenghming(1) 呼吸困难及气促(80%90%)。(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛(40%70%)(3)晕厥(11%20%):可为首发症状(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)(5)咯血(11%30%):常为小量咯血(6)咳嗽(20%37%)(7)心悸xinj)(10%18%)临床上出现所谓 “PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯 血)者不足30%第十五页，共八十七页。临床表现-体征口 主要是呼吸系统hxixtng)和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20次/分)-(70%)口 心率加快(超过90次/分)- (30%40%) 血压下降及发绀-(11%16%)口 颈静脉充盈或异常搏动- (12%) P 亢进或分裂(23%),三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征第十六页，共八十七页。次大块肺栓塞急性(ixng)肺栓塞常见临床综合征治疗分类大块肺

5、栓塞临床表现收缩压90mmHg或组织灌注差或多器 官功能衰竭加 左或 右或双肺动脉栓子血流动力学稳定但合并中一重度右室功 能不全或扩张溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入加 抗凝治疗抗凝治疗加 溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入(有争议)轻一中度肺栓塞抗凝治疗血流动力学稳定右室功能正常第十七页，共八十七页。实验室检查ocho(1)动脉血气分析：肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症、低碳酸血 症、 P(A-a)O增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血气完全(wnqun)正常也不能排除PTE。血浆D-二聚体：对APTE诊断敏感度达92%100%,特异性仅为 40%43%。主要价值在于排除APTE: 低度可疑患者若500g/L 可排除；中度怀疑患者若500g/L 也可排除，高度怀疑患者不建 议此检查。心电图：早期表现为胸前导联V-V及肢体导联、avF的ST段压低和T波倒置(冠状T), 部分病例可出现SIQmTm 。 对PE的诊断无特异性。窦速，完右或不完右，右室肥厚和肺型P波，也可心 律失常。-双刃剑第十八页，共八十七页。ECG 示SQmTmI导导II 导第十九页，共八十七页。ECG 示V1-V4 导T波倒置mV1V2V3 V4第二十页，共八十七页。实验室检查ocho(2)超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值(可作为优先检查项目)。 若发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖 瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。可提示或高度怀疑PTE 。 若子右房或右室或肺动脉近端发现血栓，同时有PTE 临床表现，即可作出诊断。若发现右室壁增厚可提示慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)。胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤 样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。但缺乏(qufa)特异 性。在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面有重要作用。第二十一页，共八十七页。

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