放置尿管知情同意书模板
12页1、胃肠减压术知情同意书患者姓名:年龄:性别:病区:床号:患者ID号:目前诊断及根据:拟行手术/操作的名称:胃肠减压术风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需实施本项操作,此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气,减轻胃 及肠内压力,缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重 向患者或家属告知,因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素,施行本项操作的过程中 可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:1. 咽部感染。2. 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。3. 润滑剂过敏。4. 操作未成功或吸引管堵塞。5. 胃穿孔。6. 吸入性肺炎。7. 其他可能的并发症。如果不进行操作,患者可能面临的风险是:医师签字:日期手术/操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术/操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日手术/操作拒绝声明部分:经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行手
2、术/操作可能发生的后果。经认真考虑, 我自主决定拒绝手术/操作治疗,并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声 明。患者签字:日期: 年 月 日家属签字:与患者关系:日期: 年 月 日注:1.本同意书原则上应由患者亲自签具,家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作 为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。化疗知情同意书患者姓名:年龄:性别:病区:床号:患者ID号:化疗前诊断:拟行化疗方案: 风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需实施化疗,但化疗存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知, 化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外,包括但不限于:1. 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床,对多种肿瘤具有良好的疗效,但不是所 有患者都适宜于化疗,也不是所有肿瘤都对化疗敏感。2. 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时,对人体的正常细胞也有一定的毒副作用,并随所用药物 及患者的耐受能力而异。3. 化疗过程中有可能出现药物过敏,甚至危及生命,出现休克死亡。4. 化疗中及化疗后可能出
3、现消化道症状,如:恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、 腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。5. 化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。6. 可能出现骨髓抑制,如粒细胞下降、血小板降低、贫血;严重的可能出现暴发性感染、大 出血等。7. 神经损伤症状:如:感觉麻木、感觉缺失。8. 其他,如:伪膜性肠炎;疲乏无力;药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染;出血性膀 胱炎;发热等。9. 在化疗中,患者应配合我们的检查和治疗。如果不进行化疗,患者可能面临的风险是:医师签字:日期化疗志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行化疗的原因及其必要性,以及上述风险,并 理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受化疗,并有充分的思想准备愿意 承担可能面临的风险。患者签字:日期: 年 月 日家属签字:与患者关系:日期: 年 月 日化疗拒绝声明部分:经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑,我自主 决定拒绝化疗,并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期: 年 月 日家属签字:与患者关系:日期:
4、 年 月 日注:1.本同意书原则上应由患者亲自签具,家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作 为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。腹腔穿刺术知情同意书患者姓名:年龄:性别:病区:床号:患者ID号:目前诊断及根据:拟行手术/操作的名称:腹腔穿刺术 风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需实施本项手术/操作,此操作的目的在于:穿刺抽取腹腔积液,协助 确定诊断;穿刺抽取腹腔积液减压,缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段,存在 一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外 情况和并发症,包括但不限于:1. 麻醉药物过敏。2. 局部出血、渗水。3. 伤口感染。4. 穿刺不成功。5. 损伤局部血管、神经。6. 低血压、休克。7. 致命性心律失常。8. 心跳骤停。9. 脑血管意外。10. 损伤周围器官。11. 其他。手术/操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前
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