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颅脑外伤并发脑梗死28例临床分析

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1、颅脑外伤并发脑梗死28例临床分析摘要目标探讨颅脑外伤并发脑梗死的发病机制及颅脑外伤并发脑梗死的诊疗、诊疗和预防。方法对经头颅CT、MRI证实为颅脑外伤并发脑梗死的28例病例进行临床分析。结果依据GOS判定预后标准，恢复良好14例、中残5例、重残3例、植物生存4例、死亡2例。结论及早对颅脑外伤并发脑梗死患者作出诊疗和诊疗及早期预防是提升治愈率和生存质量的关键。关键词颅脑外伤;脑梗死;预防颅脑外伤并发脑梗死尤其是大面积脑梗死在临床上并不少见，大部分病例病情较重，多有意识障碍，故临床常有误诊。后多因意识障碍加重而复查头颅CT或MRI后明确诊疗，死亡率、致残率较高。因此早期诊疗和诊疗可大大提升治愈率，降低死亡率和致残率，现将我科2021年2021年收治的颅脑外伤中并发脑梗死28例进行临床分析。1 资料和方法1.1 通常资料男18例、女10例，年纪360岁。受伤方法：交通事故伤15例、跌落伤8例、打击伤5例。临床表现：均以颅脑外伤入院，受伤前均无脑梗死病史;颅脑外伤并发脑梗死发生于伤后110天，平均5天，首次CT检验均未发觉梗死;无意识障碍7例，有不一样程度意识障碍21例，根据G

2、CS评分12分8例、912分8例、58分7例、5分5例，单侧瞳孔散大8例、双瞳孔散大4例、偏瘫16例。梗死部位：头颅CT或MRI证实受伤病灶及附近14例、基底节8例、小脑1例、脑干1例、多发性梗死2、大脑后动脉的枕叶2例。1.2 诊疗方法全部病例均进行神经外科的综合救治，其中12例进行开颅手术清除血肿及脑挫裂伤灶的清除(共有10例去骨瓣减压，其中4例内减压，2例2次开颅清除血肿减压)，其他16例均行保守诊疗(脱水、扩张脑血管、营养脑细胞、抗凝，使用钙离子拮抗剂、低分子右旋糖苷及高压氧等综合诊疗)。2 结果诊疗23周后12例患者症状消失，头颅CT检验恢复正常;9例CT检验显著改进;7例患者症状无改进，CT示病灶出现缺血软化表现。其中预后差的以中老年居多。有1例入院时神志朦胧，24 h后昏迷伴偏瘫，CT提醒左大脑半球大面积梗死，因家人拒绝手术而死亡。根据GOS评分标准：良好14例、中残5例、重残3例、植物生存4例、死亡2例。死亡率为7.1%。3 讨论颅脑外伤并发脑梗死是临床诊疗不可忽略的问题，假如未能作出正确的诊疗和诊疗会使病情恶化，使生存质量下降甚至死亡，尤其是大面积脑梗死及脑干、

3、丘脑等主要部位的梗死更使病情严重恶化。3.1 发病机制因为我国外缺乏大宗病例的临床分析及试验研究，对它的发病机制仅停留在临床推理阶段。结合文件报道及我们的诊疗经验，我们认为它的发病机制关键有以下多个方面：因为脑组织代谢率高、耗氧量大但能量贮备有限，故大脑对缺血缺氧极其敏感，而脑外伤后引发颅内压升高和脑灌注压下降，致脑血流不足以维持神经组织最低需求量，使脑缺血成为引发梗死的关键所在，颅内压增高至6080 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，脑灌注压下降至2010 mmHg时脑循环靠近停止1。而重型颅脑外伤多合并低血压、低氧血症均使脑血流不足，产生继发性缺血造成脑梗死。血管痉挛：外伤后出现的脑挫裂伤和蛛膜下隙出血，使体内儿茶酚胺大量分泌，血管活性物质增多，血管本身代谢障碍造成血管炎性损伤引发脑血管痉挛，造成缺血改变而出现脑梗死2。血管损伤：头部外伤后强大的冲击力可使颅内血管损伤，造成管腔狭窄，附壁血栓形成甚至血管断裂致使远端血管梗死，另外颅内血肿、脑挫裂伤可使脑组织移位甚至发生脑疝，使邻近血管牵拉移位造成血管损伤或直接收压闭塞3。血流及血液状态的改变：脑外伤后脑水肿致使颅

4、内压升高及脑血管受损后局部血管收缩，均可使血流量降低、血流缓慢、红细胞沉积、血液黏度升高促进血栓形成造成脑梗死。另外还有止血药品的应用使血液呈高凝状态，补液不足、脱水药品的应用也使血液浓缩易形成血栓致脑梗死。3.2 诊疗我们发觉颅脑外伤并发脑梗死临床表现复杂多样，可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐、癫疒间等神经系统症状和体征，严重者可出现不一样程度的意识障碍及瞳孔改变等，故极难和原发脑损伤相判别，因此对出现不能用原发伤合了解释的表现我们均常规进行头颅CT甚至MRI检验。另外梗死症状大多出现于伤后24 h或以后更长时间，而早期CT常表现为阴性，故应在2448 h内立即复查，争取做到早期诊疗。3.3 诊疗及预后笔者认为颅脑外伤并发脑梗死的诊疗和缺血性脑血管病的诊疗标准基础相同。本组病例死亡率为7.1%,低于通常报道4，这可能和本组病例诊疗上能够正确估量病情、观察病情改变立即进行手术处理相关。因此总结我们的诊疗经验认为：颅脑外伤并发脑梗死的诊疗关键是掌握手术时机，对于梗死灶小、临床症状不显著者可采取保守诊疗。一旦症状加重或梗死范围扩大累及整个或多个脑叶同时合并颅内血肿、颅内高压加重甚至脑疝，应

5、结合患者神志及瞳孔改变，及头颅CT或MRI表现，立刻手术清除血肿或去骨瓣减压甚至内减压。我们认为患者的预后关键和原发脑外伤情况及梗死的范围、部位相关，原发脑外伤轻者预后很好，而原发脑外伤重、梗死范围大者则预后差且病死率高，存活者多伴有后遗症。3.4 预防预防低氧血症和低血压，保持呼吸道通畅使动脉氧分压不低于70 mmHg，必须时给予气管切开或呼吸机应用(尤其是GCS评分低于8分的患者)以改进脑循环及脑缺氧;良好控制血压，收缩压在100 mmHg以上使脑灌注压在7080 mmHg为最好。不能长久和大量使用止血药品(通常不超出3天);脱水剂使用最好依据颅内压监测或血浆渗透压监测情况进行使用;维持水电解质平衡。监测凝血功效、血常规(血红蛋白要在100 g/L以上以免影响机体携氧能力)很主要。早期使用钙离子拮抗剂改进脑血管痉挛，使用低分子右旋糖酐改进脑微循环。还有进行腰穿置换脑脊液、高压氧诊疗等;亲密观察患者的神志情况、生命体征及肢体活动情况等，立即复查头颅CT或MRI，从而做到早发觉、早诊治，降低患者的致残率和死亡率。参考文件1 易生禹.重型颅脑损伤救治多个关键问题的处理J. 中华神经外科杂志，1999，15(1):3.2 江基尧,朱诚.颅脑创伤救治指南M.上海:第二军医大学出版社,2021:126.3 黄绳跃,王开宇,黄克清.颅脑损伤和大面积脑梗塞J.中华神经外科杂志,1998,14(1)：4849.4 张秀卿,景建超. 颅脑损伤合并脑梗死36例临床分析J.实用诊疗和诊疗杂志,2021,21(1)：7475.

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