手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考
5页1、本word文档 可编辑 可修改手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考手术护理记录单是对医院患者的手术过程客观的文字记录和数据的记录,包含了患者在手术中输血输液管道及其器械清点所用材料等具体的护理内容这不仅是临床诊断教学研究科学研究的第一手的资料,而且还是处理医疗纠纷技术鉴定的重要的材料笔者通过对我院近年来手术护理记录单的大量分析,发现经常会出现一些问题,不得不引起医护人员的高度重视譬如,记录中存在疏忽和遗漏,数据的录入存在错误,记录单的使用不规范,手术护理记录不详尽等问题究其原因,大致归纳为,护理人员对记录工作的重要性认识不够,护理人员与手术医师的沟通不到位,护理人员的责任心和执行力不够对此,笔者认为应当提高护理人员的工作意识,增强护理人员的责任意识和强化护理人员的执行力度,认真做好手术护理客观真实和全面的记录一存在的问题缺项记录过程中的疏忽和遗漏,护理人员对手术记录工作的不够重视有些护理人员为了省事情,责任心不强在记录过程中偷工减料,把一些必要的信息情况漏写,如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录;对患者的病例情况如体重皮质药物过敏情况等没有做到详尽记录;记录不
2、详尽不全面,经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确客观认真全面的记录只有这样,才能使手术护理记录具有完整性和科学性记录内容的不一致如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致:譬如对患者手术记录中,麻醉记录部位与手术记录部位的不一致;如LG患者的记录,麻醉记录为0911出室,而护理记录为0921出室书写质量认识不够常发现有些记录单字体潦草,辨别不清,错别字和涂改严重,书写很随意护理人员法律意识和风险意识缺失,对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当,以此,对会引起的医疗纠纷认识性不够,对可能会造成的法律后果缺乏认识缺乏监督制约机制监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段,是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制,那么医院的规章制度有可能形同虚设,成为一纸空文,医护人员的自身岗位意识也会大打折扣二原因分析护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录,具有一定法律效果在手术护理记录单中出现缺陷,对医疗双方可能会产生不利的影响特别
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