临床技能培训教材

1、目录第一章体格检查(1)第一节全身体格检查的顺序及项目(1)第二节体格检查规范化操作(6)第二章临床基本操作技能(22)第一节伤口换药(22)第二节氧气吸入法(23)第三节胸膜腔穿刺术(25)第四节腹膜腔穿刺术(26)第五节腰椎穿刺术(27)第六节骨髓穿刺术(28)第七节伤口的止血包扎(29)第八节脊柱损伤病人的搬运(30)第九节人工呼吸、胸外心脏按压(31)第十节电除颤(32)第十一节简易呼吸器的使用(33)第三章器械检查与实验室检查结果判读(36)第一节心电图检查(36)第二节X线检查(42)第三节实验室检查(43)第一章体格检查第一节全身体格检查的顺序及项目一、一般状态及生命征1.一般状态(1)被检查者取仰卧位。(2)观察发育、营养、神志、面容、表情、体位。2.生命征(1)测量体温(取体温计，观察汞柱高度，置于左腋下5min)。(2)触诊脉搏(一般触诊右侧挠动脉，脉律规整者检查15s，不规整者检查lmin)，同时触诊双侧脉搏，注意是否对称。(3)测量呼吸频率，至少30s,注意节律、类型和深度。(4)测量血压，一般测量右上臂血压。右上臂外展约45。，肘部置于心脏同一水平，将袖带缚于

2、上臂(距肘窝23cm),气囊对准肱动脉。触摸肱动脉，听诊器胸件置于触摸之肱动脉处。向气囊充气、放气并听诊动脉音，两眼平视汞柱升降，计数。测量2次，取低值者为血压值。(5)取出体温计，计数，轻轻甩下汞柱至35C以下。二、头部及颈部1.头颅及眼(1)观察头部外形及触诊头部(注意观察头颅大小，有无畸形，有无异常隆起及凹陷，头发分布、密度、颜色和光泽，有无折断现象。要用手循一定顺序分开头发，观察头发)。(2)观察眉毛、眼险、睫毛的分布，用拇指在内毗部压迫小囊，观察有无分泌物。(3)嘱被检查者往上看，双手拇指翻双眼下眼险，观察下部分巩膜及结膜。(4)嘱被检查者往下看，以拇指和示指先后翻开左、右上眼险，观察上部分巩膜及结膜。(5) 检查眼球有无突出或凹陷。(6) 检查眼球运动功能，按照6个方位检查眼球运动：水平向左一左上一左下，水平向右右上一右下。(7) 检查角膜、瞳孔。(8) 检查直接对光反射。(9) 检查间接对光反射。(10) 检查集合反射。2. 耳(1) 观察双侧耳廓有无畸形，触诊有无压痛及牵拉痛，触诊耳前淋巴结。(2) 观察外耳道有无异常分泌物，观察鼓膜(可用耳镜)状况。(3) 触诊双侧乳

3、突，触诊耳后淋巴结。(4) 检查双侧听力(概测法)。3. 鼻(1) 观察鼻外形有无畸形，观察有无鼻翼扇动。(2) 用手电筒照明，检查鼻前庭、中隔、鼻甲及鼻黏膜(可用鼻镜)。(3) 检查鼻孔通气情况。(4) 检查双侧额窦有无压痛，注意肿胀、压痛、叩痛等。(5) 检查双侧筛窦有无压痛，注意压痛。(6) 检查双侧上颌窦有无压痛，注意肿胀、压痛、叩痛等。4. 口、咽(1) 观察口唇、颊黏膜、腮腺开口处、牙齿、牙根、舌质、舌苔(用压舌板和手电筒)。(2) 嘱被检查者舌尖顶住上腭，观察口底。(3) 以压舌板压舌，瞩被检查者发”啊”音，观察腭弓、扁桃体、咽后壁及悬雍垂.(4) 嘱被检查者伸舌，观察有无偏歪，露齿、鼓腮。(5) 嘱被检查者咬紧牙齿，触诊双侧咀嚼肌。5. 颈部(1) 观察颈部外形、颈动脉搏动情况，有无静脉怒张。(2) 触诊颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结。(3) 去枕，检查有无颈强直。(4) 取仰卧位，触诊甲状腺是否肿大，检查有无压痛，触诊甲状腺峡部。(5) 头稍向左倾斜，配合吞咽动作，按正确手法检查甲状腺左叶。(6) 头稍向右倾斜，配合吞咽动作，按正确手法检查甲状腺右叶。(7) 触

4、诊气管的位置。三、胸部1. 前胸和肺(1) 视诊胸廓外形，有无畸形。两眼与胸廓同高，观察前胸有无异常凹陷与隆起，有无胸壁静脉曲张，乳房、乳头外形是否对称。(2) 观察胸廓呼吸时扩张情况，有无增强或减弱。(3) 触诊肋间隙、胸廓有无压痛。(4) 检查呼吸动度上、中、下，左右对比。(5) 嘱被检查者发长音”一”，以全手掌检查语音震颤上、中、下，左右对比。(6) 检查有无胸膜摩擦感。(7) 肺叩诊：先从左侧每1肋间开始，两侧对称地叩诊，逐个肋间向下，每个肋间至少叩诊两处，自上而下，由外向内，双侧对比。(8) 叩诊肺下界：先叩锁骨中线肺下界，再叩诊腋中线肺下界。(9) 听诊前胸部：先从左侧第1肋间开始，逐个肋间向下，两侧对称地听诊，每个肋间至少听诊两处，自上而下，由外向内，双侧对比。(10) 检查听觉语音上、中、下，左右对比。(11) 检查有无胸膜摩擦音。2. 心脏(1) 观察心尖搏动位置、强度及范围(检查者双眼与被检查者心尖部呈切线)。(2) 观察心前区有无异常隆起(两眼与被检查者胸廓同高，平视)。(3) 触诊心尖搏动。(4) 有无异常搏动及震颤。(5) 触诊心前区有无心包摩擦感。(6) 叩

5、诊左侧心脏相对浊音：先从心尖搏动最强点外23cm处(胸骨左缘第5肋间)开始，由外向内叩诊，至浊音处翻指用笔标记一点，逐个肋间向上，至第2肋间，共4个点。(7) 叩诊右侧心脏相对浊音：先从右锁骨中线叩出肝上界，于其上一肋间(第4肋间)由外向内叩诊，逐个肋间向上，至第2肋间，分别作标记，共3个点。(8) 测量左锁骨中线位置。(9) 测量各个肋间心浊音界标记点至前正中线的距离：先测量心左界各点，后测量心右界各点，均由下向上。(10) 测量左锁骨中线至前正中线的距离。(11) 听诊二尖瓣区(心率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音)。(12) 听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。(13) 听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。(14) 听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、额外心音、杂音、摩擦音)。(15) 听诊三尖瓣区(心音、额外心音、杂音、摩擦音)。3. 后胸部、肾区及脊柱(1) 嘱被检查者坐起，暴露后胸部，双手抱肘。(2) 观察后胸部胸廓有无畸形，观察呼吸动度。(3) 检查语音震颤，两侧对比。(4) 叩诊肺脏：由上至下，两侧对比。(5) 叩诊肩胛下角线肺下界：先确定肩胛下角位置、由上至下叩诊，

6、作标记。(6) 叩诊肩胛下角线肺下界移动，作标记。(7) 测量两侧肺下界移动度。(8) 听诊两肺呼吸音：由上至下，两侧对比。(9) 检查听觉语音。(10) 检查肋脊角压痛点、肋腰点压痛点。(11) 检查肾区有无叩击痛。(12) 检查脊柱有无侧弯、前后凸。(13) 检查棘突有无压痛及叩击痛。(14) 检查脊柱前后屈活动是否受限。(15) 检查脊柱左、右侧弯活动是否受限。四、腹部、四肢、神经反射1. 腹部(1) 被检查者再次取仰卧位，充分暴露腹部，屈膝、腹肌放松，平静呼吸。(2) 观察腹部外形，是否对称，观察脐部形状，腹式呼吸是否受限，有无腹壁静脉曲张，有无瘢痕及条纹。(3) 检查者蹲下，两眼与被检查者腹部同高，观察有无胃型、肠型、蠕动波。(4) 浅触诊腹部9区(自左下腹开始，逆时针触诊至脐)。(5) 深触诊腹部9区(自左下腹开始，逆时针触诊至脐部)。(6) 在右锁骨中线上触诊肝脏。(7) 在剑突下触诊肝脏。(8) 触诊脾脏(右侧卧位、仰卧位)。(9) 触诊胆囊，检查Murphy征。(10) 触诊左、右肾脏。(11) 检查输尿管压痛点(季肋点，上、中输尿管)。(12) 检查液波震颤。(13

7、) 检查振水音。(14) 叩诊腹部9区。(15) 叩诊肝上界、下界(右锁骨中线)。(16) 检查有无肝区叩击痛，胆囊区叩击痛。(17) 叩诊移动性浊音，经脐平面先左后右。(18) 听诊腹部9区。(19) 听诊肠鸣音并计数。(20) 听诊上、中腹部有无血管杂音。(21) 检查腹壁反射。2. 上肢(1) 观察两侧上肢是否对称，有无畸形。(2) 观察双手掌面及背面。(3) 检查双手有无杵状指、发绀及其他异常。(4) 嘱被检查者握拳，检查其握力。(5) 检查腕关节(背伸、掌屈)。(6) 检查肘关节有无压痛，活动有无受限(屈、伸、旋前、旋后)。(7) 检查上臂肌力、肌张力，两侧对比。(8) 检查滑车上淋巴结(两侧)。(9) 检查肩关节：触诊肩关节及其周围，观察肩关节活动度。(10) 检查左侧腋窝淋巴结(组)：尖群一后群一内群一前群一外侧群。(11) 检查右侧腋窝淋巴结(组)：尖群一后群一内群一前群一外侧群。(12) 检查肱二头肌反射。(13) 检查肱三头肌反射。(14) 检查桡骨膜反射。(15) 检查霍夫曼征。3. 下肢(1) 观察两下肢是否对称，下肢皮肤有无溃疡、结节、出血点，有无静脉曲张。(

8、2) 触诊双侧腹股沟淋巴结。(3) 检查髋关节活动(屈髋、内旋、外旋)。(4) 观察膝关节有无红肿。(5) 触诊膝关节和浮髌试验。(6) 检查膝关节活动(屈、伸)。(7) 检查下肢肌张力及肌力。(8) 观察踝关节及足趾(有无红肿、杵状趾等)。(9) 触诊足背动脉。(10) 用右手示指按压踝或胫前3s，观察有无水肿。4. 神经反射(1) 检查跟腱反射。(2) 检查膝腱反射。(3) 检查跖反射(Babinski征)是否阳性。(4) 检查有无Kernig征。(5) 检查有无Brudzinski征。(6) 检查有无Oppenheim征。(7) 检查有无Gordon征。(8) 检查有无Chaddock征。(9) 检查有无Gonda征。(10) 检查有无髌阵挛、踝阵挛。(11) 检查有无Lasegue征。第二节体格检查规范化操作一、基本检查方法(一) 浅部触诊法1. 被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。2. 用一手轻轻地平放在被检查的部位。3. 四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动的方式柔和地进行轻压触摸。4. 用于体表浅在病变，关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精

9、索等的触诊。(二) 深部滑行触诊法1. 让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2. 让被检查者做腹式呼吸。3. 检查者站在被检查者的右侧。4. 检查者用右手并拢的示、中、环指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。5. 用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。(三)双手触诊法1. 让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2. 让被检查者做腹式呼吸。3. 检查者站在被检查者的右侧。4. 左手放在被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起。5. 右手放在腹壁，用示、中、环指配合腹式呼吸做深部滑行触摸。6. 用于腹腔包块及肝、脾、肾等检查。(四)冲击触诊法1. 让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2. 检查者站在被检查者的右侧。3. 检查者以右手示指、中指、环指并拢的手指，放置于腹壁上的相应部位，手指与腹部之间成7090的角度。4. 作数次急速而较有力的冲击动作。5. 用于大量腹水而对肝、脾及腹部包块触诊不满意时。（五） 深压触诊法1. 让被检查者取仰卧位，双膝屈曲稍分开。2. 检查者站在被检查者的右侧。3. 用右手一或二个手指逐渐深压腹部被检查部位。4. 观察被检查者的面部表情变化。5. 用于确定腹部压痛点。（六） 间接叩诊方法1. 左手中指第二指节紧贴

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