病理科制度及管理规范-二类医疗技术申报附件

1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页 第一章 病理科规章制度一、病理科工作制度总则1. 临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时用10%中性福尔马林溶液充分浸泡固定，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名。2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。4. 病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，

2、标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。对于微小标本，必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。5. 检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本及时保留，有价值时要及时照相。6. 包埋、切片及染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。7. 实行医师逐级阅片制度，主检医师应密切结合临床，全面分析病变，认真做出诊断（有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录）。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊。8. 需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的及要求，并及时提交技术室或免疫室执行。9病理报告要及时送出，临床科室收

3、到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告；细胞学检查一般于1224小时发出报告；常规活检标本35个工作日发出报告；特殊病例、科研内容的报告视情况决定（需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时，送达临床“迟发报告通知单”）。10冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。11外检标本报告发出后保留2周，存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。12. 要求查阅病理报告者，应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料，须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。蜡块概不外借（特殊情况需经上级领导批准）。13. 严格药品及试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，及时登记使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。14. 要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程。15. 活检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、电脑内业务资料等均应及时进行分类、整理、编目归档保存；活检、细胞学等文字资料分别整理、定期装订，并由专人保管，长期保存。二、术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病

4、理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：确定送检标本组织是否有病变存在；确定病变或肿瘤的性质；确定手术切缘有否肿瘤；确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： 只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。二级医院要求冷冻诊断的准确率90%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。 1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前12天详细填写冷冻申请单送病理科。要求尽可能填全各项内容（病理医师根据所填内容了解病情，必要时应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体），并注明做冷冻的具体时间（年、月、日、时），以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提

5、出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。 2. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”存于病理科。3. 冷冻病理诊断一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。实行主治医师以上双签字发报告。 4. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。5. 建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。 三、病理科活检制度1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，每日统一取材

6、。2. 病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本（巨检）和切取组织块（取材）必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述。3. 细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。4. 每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。5. 所有病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以（按病理标本处理规定）处理掉。6. 制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。 7. 认真填写和打印病理报告单，经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到及时准确。四、病理科细胞学检查制度1. 细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。2. 收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。3. 注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5. 观片时应注意全片所见，切忌片面性。6. 报告时，尽量做出肯定性判断，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能

7、勉强。六、病理科档案资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要查阅、核实的资料，掌握病人的病情变化，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，请认真遵守，严格执行。（一）、病理科资料管理规定：1. 病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检及细胞申请单按400张，分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检可及时分别编制索引卡，便于查阅。2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允

8、许科内及院内职工借阅 ，但需要经管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批准，另行处理。4. 病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。6. 病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。（二）、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项：1. 病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。2. 病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道，用后及时按顺序全部归还。3. 外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借

9、片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。4. 病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。 七、病理科查对及每日工作流程交接班制度1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。2. 取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应作文字记载，以便加以特殊处理。3. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。5. 切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。6. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。8. 医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。八、病理诊断报告签发与回报制度1. 病理医师对活检标本应认真全面的进行大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。2. 医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理医师以上人员签名方可发出。3. 诊断报告发出期限：常规病理检查，在收到标本35个工作日内发出病理报告。特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。术中快速冷冻诊断，手术医师应

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