07外科病人营养支持的护理(精)

1、国家 英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦营养不良的发生率（%）24-4044405028住院病人营养状况评定(T -弋 4o 14-4-A c c yx c c /-xWWttl Li1 I 1 IJ 1 i cl 1D Lcl LC A o o C o oillC病人类型普外科病人普外科病人癌症病人普外科病人腹部外科病人众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环Sabiston Textbook of Surgery外科病人营养支持的护孑潘亮掌握肠内营养和肠外营养的临床应用、护 理措施。熟悉营养状况的判定标准与方法。 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤 后的代谢变化。.)（一）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h,蛋白质消耗会 影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经内分泌变化 使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。负氮平衡，高血糖, 脂肪大量分解产生酮体。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的、病人，提供及时、合理的营养支持将有

2、助丿丿水分丢失、大量脂肪 分解、蛋白质消耗组织、器官重量减轻, 功能下降（二）营养评价指标（ ） 手术、 仓寸伤后营养素的代谢特点机体组成的改变肾浓缩能力消失， 盯蛋白丢失， 胃肠排空运动延迟， 消化酶分泌减少， 肠上皮细胞萎缩， 肺的通气及换气能力减弱, 心脏萎缩、功能减退。死亡丿病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室 检测指标等多方面的综合评价。1病史2.人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。正常体重：男性：身高105女性：身高-105-2.5体重下降10%有意义（2）体质指数：体重（炬）/身高（研）正常值：18.523,小于18.5为消瘦，大于23为超重。(二)营养评价指标(3)三头肌皮褶厚度：男性:11.3-13.7mm女性：14.9-18.1mm肱三头肌皮褶厚度 反映体脂的备悄况(4)上臂肌肉周径 (cm)=匕臂中点周径(cm) 胧三头肌皮褶片度 (cm) X 0. 3141.怦肌肉周径反映全 身肌肉贮备情况3实验室检测指标(1) 肌酉干身高指数：骨骼肌含量(2) 血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前 白蛋白(3) 氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况(4)

3、整体蛋白更新率(5) 免疫指标丿左图为我院营养中心 的人体成分分析系统。只 要赤足站在分析仪上，双 手握住传感器，体重及身 体内各部位水分.脂肪. 肌肉含量一测便知，依营 养状况，还可给出详细的 锻炼和营养调节计划。1营养指标的正常值和营养不良时需数石1检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男10mm40%-50%30% - 39%13mm上臂中部肌周长男20. 2cm40%-50%30%39%18. 6 cm肌斷7身高指数160%-80%40%-59%40%白蛋白35g/L28 34g/L2127g/L21g/L转铁蛋白2. 5 2. Og/L1.8-2. Og/L1.61.8g/L2,00012002000900 -1200-15g（三）营养不良的类型和临床表现营养不良分类(Types of Malnutrition)能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常3、混合型营养不良2.蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋S血症水肿蛋白质能量缺乏（PEM）体重下降虚弱低蛋白血症水肿外科营养支持的适应症近期体重减轻超过正

4、常体重的10%,血浆 清蛋白低于30g/Lo有摄入不足的病史，连续7天处于半饥饿 状态或不能进食。通过营养状态评估，证实患者已处于营养 不良状态。患者严重创伤和感染，处于高分解代谢者。k具有营养不良风险或可能发生手术并发症丿、的高危患者 丿临床营养支持路途的选择有一胃肠道功能肠内营养长期：胃造口空肠造口胃肠功能正常/ 、受损 整蛋白营养要素膳I 帀受 正常饮食短期：臭胃管 鼻肠管不够肠外营养短期长期或限水中心静脉周围静脉胃肠功能恢复PN补充完全EN正常饮食第二节肠内营养(enteral nutrition, EN)肠内营养(enteral nutrition, EN)指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维 持人体代谢所需营养素的一种方法。首选的原因及肠内营养的优点：11. 肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢 机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2. 肝可发挥解毒作用。3. 食物的直接刺激有刊于预防肠粘膜萎缩，保护 肠屏障功能。4. 食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘 膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5. 肠内营养无严重并发症。6. 方便，便宜。（优点： 符合生理过程； 预防

5、月场黏膜萎缩， 保护月勿 屏障功育皂； 方便， 便宜； 可发挥肝脏解莓功矣皂； 无严重并发症。）一（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包1. 吞咽和咀嚼困难者2. 意识障碍者或昏迷4.高分解代谢状态 慢性消耗性疾病3. 消化道疾病稳定期（二）禁忌证1. 肠梗阻2. 活动性消化道出血3. 严重肠道感染4. 腹泻5休克6.胃肠道术后早期V）（三）肠内营养制剂分类1肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类A. 匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者B. 要素饮食:无需消化酶，吸收利用好的无渣膳食。C. 特殊型肠内营养制剂：根据患者特殊状态在配方 中增减的一些营养素。2.肠内营养的给予途径(1)经鼻胃管、胃造 痿管：适用于胃肠功 能良好者。(2)经鼻肠管或空肠造痿：适用于胃功能 不良、误吸危险大、 消化道术后需较长时 间肠内营养者。肠内输注装置营养袋营养泵源插头肠内 导管外接液管鼻肠管术前置空肠造痿管3输注方式(1)分次给予：适用于胃功能好者;100300ml/次，23h/次；(2) 连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓 慢

6、、匀速。开始浓度12%,速度50ml/h, 每8 12h逐次增加，34天后达到全量(24%, 100ml/h 2000m(3) 间歇滴注法：每日4 每次400500ml。L10岁鼻空肠哽养口男9卜急性胰腺炎入院 卜继发胰腺假囊肿 b早期静脉营养b以后过渡到肠内 营养（空肠喂养）百普素应用3周 后过渡到牛奶.（四）护理评估1. 健康史及相关因素2. 身体状况3. 心理和社会支持状况（五）常见护理诊断/问题1 不适感2 有误吸的危险3有感染的危险4胃肠功能紊乱：腹胀、腹泻5有粘膜、皮肤受损的可能）（六）护理目标1. 病人未发生误吸或发生误吸的危险性下 降。2. 病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3. 病人接受肠内营养期间能维持正常的排 便形态，未出现腹胀或腹泻。4. 病人未发生与肠内营养支持相关的感染。（七）护理措施、密切观察患者的变化有无恶心、呕吐、腹胀；了解有无肠道感染, 有无发热、腹痛、腹泻等。2、妥善固定喂养管，取合适体位。经鼻胃管喂养时，应将喂养管固定于面颊部; 做胃或空肠造痿时，应用缝线将其固定于腹 壁。为防误吸和反流，取半卧位。丿1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；

7、3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时 间小于68小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。V丿4、营养液适宜温度最适宜温度37C左右。丿5.观察和预防感染性并发症(1) 吸入性肺炎及窒息：最常见的并发症。 妥善固定喂养管。取合适的体位：根据喂养管位置及病 情，置病人于合适的体位。半卧位。及时估计胃内残留量：每4小时抽吸1 次，残留量大于150ml,应延迟或暂停输 住。I加强观察：观察有无出现呛咳、呼J急佃或咳出类似营养淋的痰滴C5.观察和预防感染性并发症(2) 避免粘膜和皮肤的损伤：长期留置鼻 胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔 粘膜；对胃、空肠造痿者，应保持痿口周 围皮肤干燥、清洁。5.观察和预防感染性并发症3. 维持病人正常的排便形态：约5%30%的 肠内营养治疗病人可发生腹泻。(1) 控制营养液的浓度：由低到高，12%25%(2) 控制输注量和速度：开始2040ml/h,以后 逐渐增加不超过100120ml/h,如出现恶心呕 吐应停止12-24h或减慢滴速。(3) 保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体 温为宜。(4) 用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。/(5) 避免营养液污染、变质。第三节肠外营养(parenteral hnutrition PN)a定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时 及特殊用药前应用2030ml温开水或生理 盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。丿w1. 饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2. 经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3. 术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在 康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、 蛋白质和维生素等摄入。4. 指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进 行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用 温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。V丿肠外营养系指通过静脉途径提供人体 代谢所需的营养素。所有营莽均从静脉途径提供的，称全 胃腸外晉养(t

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