模板安装工程检验批质量验收记录表

1、模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m段施工单位中国十五冶金案3设集团启限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录王控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差顶埋钢板中心线位直（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许Bit轴线位直（mm）5底模上表向标图（mm）53344232323截面内部尺寸（mm）基础士108462075482柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm

2、）不大于5m63534221121大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21001100011表囿平整度（mm）54225342132施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月14日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2018年8月14日模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟20-40m段施工单位中国十五冶金案3设集团启限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录王控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差顶埋钢板中心线位直（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心

3、线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许Bit轴线位直（mm）5底模上表向标图（mm）士53344233442截面内部尺寸（mm）基础士108462084622柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63534223534大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21001110011表囿平整度（mm）54225342252施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月16日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月16日模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟40-60m段施工单位中国十五冶金案寺设集团启限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录主控项目

4、1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差顶埋钢板中心线位直（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许Bit轴线位直（mm）5底模上表向标图（mm）54324253442截面内部尺寸（mm）基础士107452084636柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大丁5m62533223532大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21021110110表囿平整度（mm）53224343243施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月18日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月18日模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县

5、中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟60-80m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条符合要求4预埋件、预留孔允许偏差顶埋钢板中心线位直（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许Bit轴线位直（mm）5底模上表向标图（mm）53324254342截面内部尺寸（基础士106462024636mm)柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m63533623535大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22021010211表囿平整度（mm）54234323244施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2016年8月20日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月20日模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟80-100m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理健设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符

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